Kome dati respirator u doba korone: Djelovati tako da bude što više preživjelih

Ne samo u Italiji, i u drugim zemljama medicinsko osoblje možda će morati da odlučuje kojem pacijentu treba dati respirator, a kojem ne.

O toj dilemi za Dojče vele (DW) govori profesor medicinske etike Georg Markman.

DW: Ljekari i medicinsko osoblje u Italiji potreseni javljaju da u ovoj krizi sa koronom jednostavno ne mogu sve pacijente da zbrinu na odgovarajući način. Postoje li ikakve smjernice za ljekare koji moraju da odluče kome da pomognu, a kome ne?

Georg Markman: Postoje smjernice za klasične situacije "trijaže" u slučaju katastrofe, dakle u slučaju velikog broja ranjenih i povrijeđenih, kada se pacijenti pregledaju i svrstavaju u određene grupe. Ono što nemamo jesu preporuke za situaciju kakva je nastala u Italiji, gdje je širenje virusa Sars-Cov-2 dovelo do toga da kapaciteti bolnica više nisu dovoljni.

„Trijaža“ je u stvari termin iz vojne medicine i znači „odabir“, svrstavanje u grupe. U koje grupe se dele pacijenti?

Ima više kategorija: oboljeli u životnoj opasnosti tretiraju se odmah, teško bolesni nešto kasnije, a lakši slučajevi tek nakon toga. Oni koji više nemaju šanse da prežive se ne liječe već se o njima samo brine.

Odlučujuće je kod situacije sa velikim brojem bolesnika da moramo da promijenimo način razmišljanja i od terapije usmjerene prema svakom pacijentu pređemo na praćenje čitave grupe ili populacije. Kod terapije usmjerene na svakog pacijenta pojedinačno pokušavamo da terapiju optimalno prilagodimo boljitku i volji svakog pacijenta. Kod terapije koja se odnosi na čitavu grupu pokušava se da se što više smanji broj umrlih i komplikacija. To je veliki stres za one koji njeguju te pacijente, jer nisu navikli na takav način razmišljanja. Njima je normalo da se brinu za svakog pacijenta. U okolnostima „trijaže“ potrebne su druge tačke orijentacije.

Osnovno načelo jeste da se djeluje kako bi preživjelo što više ljudi, jer to je i interes čitavog društva. Kada bismo i ljude pitali kako da postupamo u takvoj situaciji, većina bi vjerovatno rekla: „Da, u tom procesu se mora poći od cilja da preživi što je više moguće ljudi.“

Vi ste i predsjednik Akademije za etiku u medicini. Šta medicinski etičari mogu da učine za bolnice u ovoj pandemiji korone?

Ne moramo da počinjemo od nule: austrijsko Društvo za intenzivnu medicinu sastavilo je preporuku za sprovođenje intenzivne terapije kod pacijenata zaraženih ovim virusom, isto kao i u Švajcarskoj, gdje već postoje smjernice.

Mi ne smijemo ljude koji o tome odlučuju (dakle medicinsko osoblje) da ostavljamo same u ovoj stresnoj situaciji. Etika nam nalaže da razradimo preporuke kako pojedinac treba da postupa u slučaju nedovoljnih resursa. Ovo su vanredne okolnosti za sve. Mi imamo veoma dobro opremljen zdravstveni sistem u kojem po pravilu ne moramo da pravimo izbor između pacijenata. I za povjerenje stanovništva je važno da imamo jasne kriterijume kako postupati ako prijeti nestašica kapaciteta za intenzivnu njegu.

Dakle, šta će biti izbor: na aparate staviti bolesnika kojem je to najhitnije ili bolesnika koji ima najviše šansi da preživi?

U suštini uvijek slijedimo načelo hitnosti: onaj ko je najteže bolestan, dobiće pristup svim resursima. U situaciji kad kapaciteti nisu dovoljni, sve više se okrećemo podjeli prema izgledima ozdravljenja. To je tako u i u slučajevima katastrofe, a postoji dobri razlozi za to i u situaciju kad imamo mnogo pacijenata kojima je potreban respirator, a ne možemo sve da ih stavimo na uređaj.

Prvi prioritet uvijek mora da bude pokušati da se povećaju kapaciteti. To se intenzivno radi u Njemačkoj. To nalaže i etika: raspoložive kapacitete optimalno koristiti, na primjer koordinirati krevete sa intenzivnom njegom, možda čak i mijenjati pacijente na njima.

I regionalno postoji razlika u broju pacijenata kojima je potrebna pomoć pri disanju. U okrugu Hajnsberg ima mnogo takvih bolesnika i u tamošnjim bolnicama ima mnogo veoma teških pacijenata. Ima drugih regiona gdje za sada ima znatno manje takvih slučajeva. Stvar je solidarnosti i toga da zajednički koristimo postojeće resurse na najbolji mogući način kako ne bi došlo do borbe ko će dobiti više, a ko manje.

Kako uopšte može nepobitno i brzo da se utvrdi koji pacijent spada u koju grupu?

Procjena prognoze pacijenta ima dugu tradiciju u intenzivnoj medicini. Kod pacijenata koji su zaraženi novim virusom još nismo sasvim sigurni, ali postoje prve informacije iz Italije gdje su pokušali da utvrde kriterijume po kojima se može procijeniti vjerovatnoća smrtnog ishoda kod teško bolesnih pacijenata.

Šta bi trebalo učiniti za ljekare i medicinsko osoblje?

Veoma je važno zaštititi te ljude. Sasvim visoko na listi prioriteta je dovoljna količina zaštitne odjeće i maski. Tu još uvijek imamo mnogo problema u snabdijevanju. Mi zavisimo od toga da naše medicinsko osoblje ostane zdravo kako bi moglo primjereno da liječi veliki broj zaraženih pacijenata.

Kad je riječ o psihičkom opterećenju medicinskog osoblja važno je da postoje jasne smjernice prema kojima će ono bolesnike da svrstava u određene grupe. Tu pomaže i kolegijalna pomoć, da neko ne mora sam da odlučuje. Etičke institucije ne mogu da preuzmu odgovornost za takve odluke, ali mogu da rasterete ljude. Važno je pomoći onima koji teško izlaze na kraj s tim opterećenjem, na primjer psihološkom pomoći putem telefona ili sveštenika koji su školovani za slučajeve hitne pomoći.

Mi u Njemačkoj pokušavamo sve da izbjegnemo takve tragične dileme i odluke, ili bar da ih bude što manje. Ali ako do toga dođe, moramo da budemo spremni za to i da podržimo medicinsko osoblje u tim odlukama.

Važno je i komunicirati s rodbinom bolesnika, a od toga zavisi i povjerenje javnosti: svi moraju da shvate da su to odluke koje, ako već nisu mogle da se izbjegnu, donijete na transparentan, pošten i medicinski i etički opravdan način.

Koji su to kriterijumi?

Moraju se procijeniti izgledi na uspjeh intenzivne terapije. Tu je kriterijum stepen teškoće pri disanju. Osim toga, moraju se procijeniti i druge, relevantne bolesti pacijenta i da li će one da pogoršaju prognozu. Kakvo je opšte stanje pacijenta, da li je on veoma slab? Veoma je važno definisati koji kriterijumi neće imati nikakvu ulogu u odluci: porodična situacija, socijalni status ili kulturna pozadina. Niko nije unaprijed privilegovan ili zapostavljen, to se odlučuje prema medicinskim i etičkim kriterijumima.

Mislim da mi u Njemačkoj imamo veoma razvijeni sistem zdravstvene zaštite za koji možemo da mobilišemo još neke rezerve kako bi na odgovarajući način zbrinuli teško oboljele. Povrh toga, imamo i sistem stručnih medicinskih grupa koji dobro funkcioniše i veoma je aktivan. Tako se recimo već oglasilo Njemačko društvo za palijativnu medicinu za pomoć pacijentima koje više ne mogu dugo da se održavaju u životu. I druga društva rade na preporukama kada je riječ o odlukama u slučaju ograničenih kapaciteta intenzivne medicine. Tu je i naše Društvo za etiku u medicini koje je već objavilo savjete i materijale na internetu i koje će se pobrinuti za mogućnost etičkog savjetovanja za medicinsko osoblje na terenu.

Profesorom Georg Markman je direktor Instituta za etiku, istoriju i teoriju medicine na Univerzitetu „Ludvig Maksimilijan“ u Minhenu. On je i predsednik Akademije za etiku u medicini.

( Deutsche Welle )