Ljekari pred teškim etičkim odlukama

Kada koncept kopromisa postane previše stvaran.

Dominik-Žan Lare, tvrdokorni francuski vojni hirurg Napoleonove Velike armije, izmislio je sistem trijaže. Zbrinjavajući ranjene na bojnom polju tokom bitke na Vaterlou, Lare je morao da odluči kojim vojnicima je najhitnije potrebna medicinska njega, bez obzira koji vojnički čin imaju. Radeći to, smislio je koncept razvrstavanja pacijenata na one koji su hitni i one koji nijesu. Trijaža, od francuske riječi trier (“razvrstati”) i dalje je korisna danas koliko je bila u vrijeme Napoleonovih pohoda.

Ipak, većina ljekara danas je rijetko kad bila u uslovima koji vladaju na bojnom polju. Pandemija covida-19 je to promijenila. Prema izvještajima u Italiji da doktori plaču u bolničkim hodnicima zbog izbora koji treba da naprave. U Americi i Evropi, mnogi ljekari suočeni su sa užasnim odlukama o tome kako da opredijele oskudne resurse poput kreveta, intenzivne njege i respipiratora. U Holandiji se, npr. očekuje da kapacitet u bolnicama bude popunjen do 6. aprila; dva pacijenta već su poslata u Njemačku. U nekim zemljama na brzinu se rade uputstva o tome kako razvrstati pacijente.

Jedno generalno rješenje, koje nude i etički filozofi i ljekari, je da se osigura da se resursi - u ovom slučaju osoblje, zalihe i oprema - usmjere ka pacijentima koji imaju najveće šanse za uspješno liječenje i koji imaju najduži očekivani životni vijek. Međutim, iza ovakvog naizgled jednostavnog utilitarnog rješenja stoje neke brutalne odluke.

Uzmite, na primjer, nedostatak respiratora. Mnogim pacijentima koji su hospitalizovani zbog covida-19 će kad-tad biti potrebni. Dajte im ga prerano, i neko drugi će ostati bez njega. Ipak, kada je zaista nekome potreban, biće potreban brzo. U radu u Medicinskom žurnalu Nove Engleske (New England Journal of Medicine) kaže se da će, kad se respiratori isključe pacijentima koji su zavisni od njih, oni “umrijeti za nekoliko minuta”.

Odluka o tome da li pacijenta priključiti na respirator ili ne tako postaje odluka između života ili smrti. Ako stigne mlad pacijent i potreban mu je ventilator, a nijedan nije dostupan, vjerovatno je da će jedan respirator biti isključen nekom drugom pacijentu za koga je utvrđeno da ima manje šanse da preživi. U ekstremnim situacijama, respirator se može isključiti nekome ko bi možda mogao i preživjeti, ali se očekuje da će njegov životni vijek biti kraći. Ovakvi opšti okviri nijesu povoljni za starije pacijente niti za one sa zdravstvenim problemima.

Organizam, u stvari, teško podnosi mehaničku ventilaciju. Starijim pacijentima je teško da na njemu prežive dvije ili tri nedjelje - što je vrijeme potrebno da se oporave od covida-19. U normalnim situacijama, ulaže se napor da se pacijent održava u životu sve dok to postane očigledno uzaludno. U nekim bolnicama to više nije moguće.

Italijanski ljekari kažu da je od pomoći ako su uputstva za razvrstavanje pacijenata donijeta unaprijed, i ako su pacijenti i porodice pravilno informisani. Takođe je od pomoći ako neko drugi, a ne ljekari na prvoj liniji fronta, donosi te teške odluke. Na taj način, ljekari se mogu žaliti na tu odluku ako misle da je pogrešno donesena. U Americi, mnoge države imaju strategije štednje i raspoređivanja resursa; to u bolnici sprovodi trijažni ljekar ili odbor.

U nekim državama priprema novih trijažnih uputstava je u toku. U Kanadi, takav dokument izrađuju i odobravaju vladini pravnici i regulatori, prema riječima Rosa Apšura, profesora na Fakultetu za javno zdravlje Dalla Lana u Torontu (Dalla Lana School of Public Health). U Britaniji je priprema ovih uputstava bila teška. Nacionalni institut za izvrsnost u zdravstvu i njezi, vladino tijelo, preporučuje da odluka o prijemu pacijenata u kritičnom stanju treba da se donosi na osnovu potencijala za medicinsku dobrobit pacijenata. Od objavljivanja tog savjeta, ipak, Institut je pojasnio da generični indeks ugroženosti koji je obuhvaćen u njegovim uputstvima, ne treba primjenjivati na mlađe ljude ili one sa smetnjama u razvoju. Britanska medicinska asocijacija, ljekarski sindikat, umiješala se u priču 1. aprila jasno stavljajući do znanja kompromise: “Nema etički bitne razlike između odluke da se uskrati tretman koji spašava život ili da se on povuče, ukoliko su drugi relevantni klinički faktori jednaki”.

Bilo na bojnom polju ili u prepunom odjeljenju za intenzivnu njegu, ljudi su skloni da tretiraju druge u skladu sa potrebama i njihovim šansama za preživljavanje. Čini se da je okvir široko prihvatljiv u moralnom smislu. Čak i uz to, on će usput podrazumijevati mnoge potresne odluke.

(The Economist)

( List Economist )