Čir želuca je lokalno razaranje svih slojeva sluznice

Peptički ulkus tj.čir želuca je lokalno razaranje svih slojeva sluznice, uključujući i mišićni sloj (tj.laminu muscularis mucosae), za razliku od erozije koja uvijek zahvata samo površni epitelni, glandularni sloj. Druga važna razlika je što kod zarastanja u slučaju čira uvijek ostaje definitivno izmijenjena struktura tj.ožiljak,a kod erozije dolazi do brzog i potpunog obnavljanja sluznice.

Ulkusna bolest je hronična bolest sa tendencijom vraćanja, recidiviranja i predstavlja širi pojam od lokalnog razaranja sluznice, peptičkog ulkusa. Peptički ulkus može da nastane u različitim djelovima digestivnog sistema, gdje postoji aktivnost kisjeline i pepsina, najčešće u želucu i duodenumu, ali i u jednjaku, proksimalnom jejunumu, kao i u ileumu u području Meckelova divertikuluma.

Homeostaza sluznice gornjih djelova digestivnog sistema rezultat je ravnoteže agresivnih i odbrambenih faktora.

U agresivne faktore spadaju želudačna hlorovodonična kisjelina, pepsin, stres, Helicobacter pylori infekcija, alkohol, pušenje, ljekovi, a u odbrambene: sluz, bikarbonati, prostaglandini, epidermalni factor rasta, intaktna mikrocirkulacija sluznice tj.odgovarajući dotok arterijke krvi, kao i otok venske krvi.

Uzrok

Oštećenje sluznice nastaje kao rezultat prevage agresivnih i/ili slabljenja odbrambenih faktora. U etiopatogrenezi ulkusne bolesti bitno je postojanje “ulkusne predispozicije” koja je genetskog karaktera, tj.sadejstva iste sa prevagom gore spomenutih agresivnih faktora. Po otkriću Helicobacter pylori infekcije ustanovljeno je da je ona u 90 odsto slučajeva uzrok duodenalnog, a u 70 odsto slučajeva želudačnog ulkusa. Ostali slučajevi su povezani sa korišćenjem lijekova, u prvom redu nesteroidnih antizapaljenskih ljekova (NSAIL), acetilsalicilne kisjeline, antiagregacionih, antikoagulantnih ljekova, kortikosteroida, kao i lijekova iz grupe selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina.

Drugi oblici ulkusa

Postoje i oblici akutnog stresnog ulkusa, Kušingov ulkus poslije teških povreda glave, kao i Karlingov ulkus poslije teških opekotina. U njihovoj patogenetskoj osnovi su stresni mehanizmi koji podrazumijevaju aktivaciju vagusnih puteva stimulacije kisjele želudačne hipersekrecije, kao i remećenje lokalne cirkulacije krvi. U rjeđe uzroke ulkusne bolesti se ubrajaju Zolinger-Elisonov sindrom, mastocitoza, infekcije virusima (npr. Hrepes simplex virus) ili drugim uzročnicima, zračenje ili hemioterapija, kao i rjeđe genetskih bolesti, kao što je amiloidoze tipa III. U nastajanju ulceracije pod dejstvom egzogenih (ljekovi, alkohol) i endogenih agresivnih faktora (HCl, pepsin, žuč, lecithin) aktivira se prva liniju odbrane – sekreciju sluzi i bikarbonata. Potom potencijalno oštećenje sluznice aktivira drugu i treću liniju odbrane (obnavljanje epitelnih ćelija, održavanje mikrocirkulacije, odstranjivanje H+ jona iz ćelija). U konačnom kada su sve navedene linije odbrane savladane nastaje oštećenje sluznice tj. ulkus.

Simptomi

Najčešći simptom ulkusa želuca je bol u epigastrijumu. U periodici bola duodenalnog ulkusa češće je javljanje prije jela, uz olakšavanje bola nakon obroka, dok se kod želudačnog ulkusa bol najčešće javlja neposredno po konzumaciji obroka. Karakter bola je tipa pečenja, proboda, nekada sa tendencijom širenja prema kičmi. Potencijalni propratni simpromi su gađenje, mučnina, nadimanje trbuha, nelagodnost posle uzimanja obroka. Ritmičnost javljanja bola jedna je od specifičnosti ulkusne bolesti tako da bolovi rano ujutro ili tokom sna mogu da budu klinička karakteristika duodenalnog ulkusa.

Dijagnoza

Postavljanje dijagnoze podrazumijevanja uzimanje anamneze i sprovođenje fizikalnog nalaza, uz primjenu dijagnostičkih laboratorijskih i endoskopskih metoda, pri čemu je metoda izbora gornja endoskopija takozvana ezofagogastroduodenoskopja. U fizikalnom nalazu karakteristika želudačnog ulkusa je palpatorno bolna tačka u epigastrijumju, dok je bol pri palpaciji u predelu Obraskovljeve tačke karakteristika duodenalnog ulkusa. Vizualizacija ulkusne lezije u želucu obavezno zahtijeva biopsiju periulkusne sluznice, po mogućnosti iz sva četiri kvadranta i sa samog ulkusa. Biopsija je neophodna zbog isključivanja potencijalne maligne bolesti želuca. Pored toga, potrebno je uzeti biopsije i sa neizmenjene sluznice želuca, iz antrumskog i korpusnog dijela, za procjenu tipa gastritisa i prisustva Helicobacter Pylori infekcije.

U slučaju duodenalnog ulkusa biopsije periulkusne sluznice nijesu neophodne, ali se preporučuje bioptiranje sluznice antruma i korpusa radi dijagnostike tipa gastritisa. Ulkusi u duodenumu su po pravilu benigni te ih iz tog razloga ne treba bioptirati. Ukoliko endoskopija nije dostupna alternativa je radiografija jednjaka, želuca i duodenuma, uz neinvazivni test na Helicobacter pylori (metode izbora su C13 ureja izdisajni test ili imunološki test stolice na Hp). Serološki test je opravdan jedino kao dijagnostički, ako prethodno nijesu uzimani ljekovi za eradikaciju Hp infekcija.

Za kontrolu uspjeha eradikacije koja se sprovodi četiri sedmice po prekidu uzimanja navedene terapije opravdan je jedino C13 izdisajni test ili imunološki test stolice na Hp jer se antitijela mogu detektovati u krvi i 10 godina nakon uspješno sprovedene eradikacije te se kao takva ne mogu koristiti za kontrolu izliječenja. Komplikacije ulkusne bolesti su krvarenje po tipu hematemeze (povraćanje krvi kao talog od kafe) i melene (pojava tamno prebojene stolice nalik katranu), perforacija, kao i stenoza tj.suženje pilorusa kod prepilorične lokalizacije ulkusa želuca. Kada je u pitanju želudačni ulkus mora se uvijek isključiti karcinom pogotovo kod lokalizacije lezije na maloj krivini i prepilorično zato se svaka ulceracija endoskopski prati do sanacije tj,zarastanja. Kada je u pitanju ulkus duodenuma, ako je postbulbarne ili multiple lokalizacije, takođe se mora isključiti maligna bolest ili ulceracija u sklopu autoimunih bolesti, npr.Kronove bolesti duodenalne lokalizacije.

Liječenje

U sklopu modernog terapijskog pristupa ulkusne bolesti želuca i duodenuma neophodna je obaveza testiranja na prisustvo Helicobacter pylori infekcije. Ako je infekcija prisutna savjetuje se terapija eradikacije, kombinacijom ljekova u trajanju od četrnaest dana (inhibitor protonske pumpe u dvostrukoj dozi uz kombinaciju antibiotika i probiotika za zastitu crijevne mikroflore). Mjesec dana nakon završetka eradikacione terapije procjenjuje se njen uspjeh pomoću gore navedenih neinvazivnih dijagnostičkih metoda. U oko 80 odsto slučajeva je efikasna prva linija eradikacione terapije.

U suprotnom sledeća linija terapije treba da sadrži antibiotike koji nijesu bili korišćeni prethodno ili se dodaje koloidni bizmut u takozvanoj četvorostrukoj terapiji. Ako eradikacija ne uspije ni nakon tri ciklusa terapije, ponavlja se gornja endoskopija sa biopsijama za PH I H.Pylori, tj.kulturu i procjenu osjetljivosti i rezistencije bakterije na antibiotike. Nakon uspješno sprovedene eradikacije višestruko se smanjuje rizik od recidiviranja ulkusa. Liječenje inhibitorima protonske pumpe poslije uspješne eradikacije nije neophodno. Sukralfat može da se koristi kod ulkusa želuca radi ubrzavanja procesa epitelizacije sluznice. Korišćenje inhibitora protonske pumpe, blokatora H2 receptora, ili antacida se može savjetovati samo po potrebi, ako postoje tegobe. Ako je ulkus bez Hp infekcije, može se savjetovati inhibitor protonske pumpe u trajanju od mjesec do dva. Poslije sprovedene terapije kod ulkusa želudačne lokalizacije obavezna je endoskopska provjera uspjeha izlečenja, sa biopsijama sluznice zbog njegove potencijalno maligne prirode. Hirurška terapija je bila dominantna tokom prve polovine 20. vijeka, a danas se koristi u otklanjanju komplikacija koje se ne mogu riješiti kombinacijom endoskopskih terapijskih intervencija i ljekova.

Terapija hranom

U terapijskom pristupu posebno se ističe adekvatan higijensko-dijetetski režim koji podrazumijeva prestanak uzimanja potencijalno štetnih agenasa, mijenjanje neadekvatnih životnih navika, kao i sprovođenje adekvatne ishrane. Obzirom da su antizapaljenski ljekovi iz grupe NSAIL među čestim uzročnicima ulkusa, kao i antiagregacioni i antikoagulantni ljekovi, ako je njihova primjena neophodna onda se uz njih savjetuje upotreba lijeka iz grupe inhibitora protonske pumpe koji smanjuje rizik od pojave čira i njegovih komplikacija.

Promjena prehambenih navika

Pacijenti sa ulkusnom bolešću želuca i duodenuma treba da prestanu sa pušenjem, izbjegavaju alohol i kafu jer navedeni proizvodi povećavaju lučenje želudačne kisjeline i usporavaju epitelizaciju sluznice. Obzirom da određena hrana može pogoršati simptome treba je izbjegavati (pržena i jako začinjena jela, citrusi, čokoloda, slatkiši, crni čaj, gazirana i žestoka pića), dok se preporučuje prehrana bogata voćem, povrćem, probioticima, maslinovim uljem, kao i lako svraljivim namjernicama koja poboljšava kvalitet života i dopunjuje medikamentozno liječenje.

Poželjno je imati od pet do šest manjih obroka dnevno, odmoriti se nekoliko minuta prije i poslije svakog obroka, jesti polako, žvakati dobro hranu i izbjegavati unošenje hrane tri sata prije spavanja. Preporučuje se (polu)bijeli odstajali hljeb, dvopek, tost, tjestenina, kuvane žitarice i žitne kaše na kompotu, obranom mlijeku. Obrano mlijeko i mliječni proizvodi do 1 odsto mlječne masti bijelo meso (ćuretina, piletina), nemasno mlado meso (teletina, jagnjetina, junetina, nemasno svinjsko meso), bijela riba, tvrdo kuvana jaja. Od voća banana, kuvano, oguljeno voće, voćne kašice, domaći kompoti. Mlado i lako svarljivo povrće (krompir, blitva, mrkva, cvekla, tikvice, brokuli, peršun, celer). Od ulja za pripremu masliovo, suncokretovo, ulje kukuruznih klica, ponekad margo lajt maslac.

Od napitaka preporučuju se: voda, blagi čajevi, prirodni sokovi od voća i povrća bez šećera, blaga bijela kafa, nemasne supe od pasiranog povrća, peradi, teletine, kao i riblja juha.

Autorka je specijalista dermatovenerologije u Kliničkom centru Crne Gore.

( Marija Đurović )