Nemogućnost ranog otkrivanja raka pankreasa uzrokuje veću smrtnost

Pankreas, odnosno gušterača je žlijezda koja je pridodata organima za varenje i duga je oko 12 do 15 centimetara protežući od duodenuma do slezine, iza želuca. Oblika je udice ili položenog slova J. Njena konzistencija je zbog oskudne vezivne stome mesnata po čemu je dobila ime “pan- creas„ = sve meso. Desni dio ili glava pankreasa je povezan sa tijelom preko slabog suženog dijela koji predstavlja vrat pankreasa. Žlijezda je teška od 70 do 90 grama. Odlikuje se spoljašnjom i unutrašnjom sekrecijom.

Pankreatični sok se sekretuje u velikim količinama kao odgovor na prisustvo hrane u tankom crijevu i sadrži brojne fermente neophodne za varenje sve tri vrste hranljivih materija: bjelančevine, masti i ugljeni hidrati. Pankreas sekretuje i insulin i glukagon iz Langerhansovih ostrvaca koji reguliše nivo šećera u krvi.

Karcinom pankreasa jedan je od najsmrtonosnijih karcinoma. Petogodišnje preživljavanje je zabilježeno u svega od dva do tri odsto slučajeva, uglavnom ne više od šest odsto. Po učestalosti je na petom mjestu od svih malignih bolesti.

Nešto češće se javlja kod muškaraca, dok kod oko 80 odsto bolesnika u dobi između 60 i 80 godina.

Učestalost karcinoma pankreasa raste vjerovatno zbog porasta riziko faktora, dijabetesa i gojaznosti, a predviđa se da će karcinom pankreasa do 2050. godine u Sjedinjenim Američkim Državama biti vodeći uzrok od svih kancerskih smrti.

Uprkos širokoj rasprostranjenosti karcinoma pankreasa, ekstremno je težak za liječenje zbog toga što je tačan uzrok nastanka i dalje nepoznat.

Mogući uzroci

Faktori rizika koji u velikoj mjeri doprinose razvoju tumora pankreasa su dijabetes, pušenje cigareta, pretjerano konzumiranje kafe, ishrana bazirana na životinjskim mastima i proteinima, gojaznost, hronična upala pankreasa, profesionalna izloženost hemikalijama, kao i genetska predispozicija. Dokazan faktor rizika je pušenje zbog prisustva kancerogena u duvanskom dimu. Pušenjem se opasnost od nastanka karcinoma udvostručuje.

Konzumiranje kafe i alkohola predstavljano je kao mogući faktor rizika mada su rezultati različiti. Alkohol utiče na razvoj hroničnog pankreatitisa kod kojeg je opasnost od razvoja karcinoma 26 puta veći. Kao i kod drugih gastrointestinalnih karcinoma ishrana bogata životinjskim mastima, siromašna vlaknima i vitaminima iz voća i povrća udružena je sa povećanim rizikom od obolijevanja. Mnogo je češći kod ljudi koji jedu masnu hranu.

Dijabetes je udružen sa rizikom za obolijevanje od karcinoma pankreasa tokom više godina bolesti. Zapravo intolerancija glukoze je prisutna kod 80 odsto oboljelih od karcinoma pankreasa, a 50 odsto dijabetičara ima znatno veći rizik za obolijevanje nego zdrava populacija. Prisustvo dijabetesa tip 2 dvostruko povećava rizik za obolijevanje. Novodijagnostikovani dijabetes može biti rana manifestacija karcinoma pankreasa, stoga svaki novi slučaj dijabetesa pogotovu u starijih pacijenata treba da pobudi sumnju i na KP.

Simptomi

Uz žuticu se javlja svrab, aholična – svijetla stolica i tamna mokraća. Većina bolesnika ima bolove, u početku je riječ o nelagodnosti u gornjem dijelu trbuha ili u samom epigastrijumu. U kasnijoj fazi bolesti bol u epigastrijumu postaje stalna i širi se u leđa.

Gubitak tjelesne težine, anoreksija i umor karakteristični su simptomi u većini bolesnika. Mučnina i povraćanje su posljedica opstrukcije duodenuma. Bolesnici sa tumorom tijela i repa pankreasa javljaju se zbog gubitka težine i bolova, ali nemaju žuticu. Dijabetes melitus može biti prvi znak karcinoma kod čak 10 odsto bolesnika. Akutni pankreatitis zbog opstrukcije kanala može biti prvi znak karcinoma.

Dijagnoza

Dijagnoza se može uspostaviti laboratorijskim analizama sa tumor markerima CA 19-9 (karbohidrantni antigen kod 80 odsto svih bolesnika se javljaju povišeni nivoi ovog antigena) i CEA (karcinoembrionalni antigen). Ultrazvuk trbuha – je najčešće prvi pregled kada se pacijent žali na bolove u stomaku i ima žuticu.

Kompjuterizovana tomografija CT abdomena – predstavlja metodu izbora za dijagnostikovanje raka pankreasa. CT je visokosenzitivan u detekciji malih tumora koje se na ultrazvuku ne mogu vidjeti. Pored toga, CT daje informacije o stepenu proširenosti tumora i zahvatanju krvnih sudova, informacije koje su ključne za hirurge.

Magnetna rezonanca MRI abdomena, pozitrona emisiona tomografija PET sken i endoskopske metode kao što je EUS se takođe mogu koristiti. Ukoliko se ustanovi postojanje tumora u pankreasu, sljedeći korak je biopsija, kojom se provjerava da li je u pitanju karcinom a zatim i njegova tačna dijagnoza.

Liječenje

Izlječenje je moguće jedino ako se izvede radikalna hirurška operacija. Međutim resekcija je moguća u tek od 15 do 20 odsto. Radikalna operacija je poznata pod nazivom Whippleova operacija to je dugotrajna i teška operacija. Ovakva vrsta operacije se radi u KCCG rutinski od devedesetih godina prošlog vijeka.

Palijativno liječenje provodimo kod bolesnika kod kojih se resekcija ne može izvesti (metastatska bolest, karcinoza, metastaze u limfnim čvorovima, zahvaćenost krvnih sudova u okolini tumorom).

Ljekovi koji se koriste u hemoterapiji kod raka pankreasa, u zavisnosti od stepena proširenosti tumora su sledeći:

1. Gemcitabin – lijek se aplikuje intravenski jednom sedmično u periodu od sedam sedmica, zatim slijedi nedjelju dana pauze, pa se postupak ponavlja u periodu od tri sedmice sa jednom nedjeljom pauze nakon. Lijek djeluje direktno na ćelije karcinoma i koristi se najčešće kod metastatskog karcinoma pankreasa.

2. Fluorouracil 5-FU – lijek koji ima direktno dejstvo na ćelije karcinoma i uglavnom se daje u kombinaciji sa radijacionom terapijom jer čini tumorske ćelije podložnijim radijaciji. Primjenjuje se intravenski. 3. Capecitabin – lijek koji se primjenjuje oralno i ima slično dejstvo kao u 5 - UF i takođe se primenjuje u kombinaciji sa radijacijom.

4. Oksaliplatin

5. Irinotekan

Radijaciona terapija je oblik terapije u kojoj se koriste visokoenergetski x-zraci, usmjereni direktno na ćelije tumora u cilju ubijanja i ihibicije (sprečavanja) rasta. Uglavnom se daje kao adjuvantna terapija sa hemoterapijom. Cilj terapije je ubiti tumorske ćelije koje hirurški nisu otklonjenje i spriječiti povratak karcinoma, kao i tretirati tumorske ćelije koje izazivaju simptome poput bola i žutice.

Terapija se daje pet puta sedmično, do šest nedjelja zaredom, ona je bezbolna i traje nekoliko minuta.

Nemogućnost ranog otkrivanja

Osnovni problem za adekvatno liječenje karcinoma pankreasa je nedostatak adekvatnog sredstva za rano otkrivanje ove bolesti, duboka retroperitonealna lokalizacija organa, kao i nejasna simptomatologija u ranoj fazi bolesti. U ranoj fazi bolesti tegobe su neodređenog karaktera. Kad bolesnik dođe ljekaru zbog izraženih tegoba najčešće je bolest u uznapredovaloj fazi i neizlječiva je. Većina pacijenata za prve znake bolesti ima žuticu i bol u gornjem abdomenu.

Fizikalnim pregledom se utvrđuje gubitak tjelesne težine, ikterična-žuta koža, distendirana-uvećana žučna kesa je znak prisutan kod jedne četvrtine pacijenata.

Malo više sreće imaju pacijenti kod kojih je tumor lokalizovan bliže distalnom holehohusu-glavnom žučnom vodu, pa se opstruktivna žutica javlja ranije i ranije se postavi dijagnoza. Nažalost ogroman broj pacijenata se dijagnostikuje u uznapredovalom stadijumu bolesti kada je već prisutan značajan gubitak tjelesne težine.

Autor je specijalista opšte i abdominalne hirurgije u Kliničkom centru Crne Gore.

( Dragan Šarić )