Rizik od pojave kamena u žuči raste s godinama

Kalkuloza žučne kese, odnosno holelitijaza predstavlja prisustvo konkremenata to jest bilijarnih kamenaca u žučnoj kesi. Prevalenca holelitijaze zavisi od više faktora kao što su: genetski faktori, gojaznost, oscilacije tjelesne mase, tj. nagli gubitak tjelesne mase, pol, ljekovi (oralna kontraceptivna sredstva, antilipemici, oktreotid), staza i hipomotiilitet žučne kese, disfunkcija Odijevog sfinktera, kao i komorbiditeti kao što su npr. dijabetes melitus, ciroza jetre, metabolički sindrom, bolest ili resekcija ileuma.

Rizik od pojave holelitijaze raste sa godinama starosti i češće se javlja kod žena najvjerovatnije zbog uticaja estrogena na sekreciju holestreola. Procjenjuje se da do 20 odsto svjetske populacije ima kalkulozu žučne kese. Postoje tri tipa žučnih kamenaca, 80 odsto su holesterolski kamenci, dok preostalih 20 odsto su pigmentni kamenci, tj. crni i braon kamenci.

U osnovi nastanka holesterolskih kamenaca nalazi se hipersaturacija žuči holesterolom uz proces nukleacije i kristalizacije. Najznačajniji faktori rizika za nastanak holesterolskih kamenaca su: gojaznost, insulinska rezistencija, dijabetes melitus, arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, multiple trudnoće (visok nivo progesterona), visokokalorijska ishrana sa puno rafiniranih ugljenih-hidrata i lipida.

Holelitijaza može da protiče asimptomatski kada se otkriva slučajno na ultrazvučnom pregledu trbuha, tj. abdomena ili da se prezentuje inflamacijom, tj. upalom žučne kese, takozvanim akutnim kalkuloznim holecistitisom. U najvećem broju slučajeva, upala žučne kese nastaje kao posljedica opstrukcije duktus cistikusa, tj. izvodnog žučnog voda kamencima.

Simptomi

U kliničkoj slici se javlja bol ispod desnog rebarnog luka, koji se širi na desnu lopaticu, u vidu spazma, najčešće nakon unosa obroka bogatog mastima i često je praćen mučninom, povraćanjem i nadimanjem. U objektivnom nalazu takođe se mogu naći i žutica, povišena telesna temperatura, preznojavanje, kao i ubrzan srčani rad, tj. tahikardija.

U 25 odsto slučajeva se javljaju komplikacije bolesti kao što su hidrops žučne kese, tj. distenzija zida žučne kese kao posljedica opstrukcije duktus cistikusa kamencima, koja vremenom može da dovede do ishemije i nekroze, kao i gnojne inflamacije žučne kese, tj. empijema kao posljedica bakterijske proliferacije (Enterococcus, Escherichia coli, sp., Klebsiella sp. i Enterobacter sp), kao i do gangrene i perforacije koja može da dovede do razvoja periholecističnog apscesa, kao i akutnog abdomena, tj. bilijarnog peritonitisa. Pored navedenog može da dođe do formiranja holecistoenteričke fistule, tj. komunikacije žučne kese sa crijevom i nastanka zaglavljivanja kamenca, najčešće na nivou Bauhinijeve valvule, tj. bilijarnog ileusa.

Hronični holecistitis predstavlja stanje sa ponavljanim inflamacijama zida žučne kese, tj. rekurentnim simptomima koji nastaju kao posljedica bilijarne kalkuloze. Vremenom ponavljane inflamacije zida žučne kese dovode do njegovog zadebljanja koje može da uslovi pojavu maligne alteracije, tj. nastanak karcinoma žučne kese.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu dobro uzete anamneze, fizikalnog nalaza, kao i dopunske dijagnostike u vidu laboratorijskih nalaza i imidžing radioloških metoda za vizuelizaciju inflamirane žučne kese i kamenaca u njoj. U fizikalnom nalazu se nalazi palpatorno bolna osjetljivost ispod desnog rebarnog luka u projekciji žučne kese, tj. pozitivan, tkz. Marfijev znak.

U laboratorijskim nalazima se može naci leukocitoza sa skretanjem leukocitarne formule ulijevo, kao i povišene vrijednosti markera inflamacije (SE, CRP, fibrinogen) uz porast vrijednosti bilirubina i enzima holestaze (ALP, GGT).

Ultrasonogfija abdomena je najvažnija radiološka metoda kojom se prikazuje izgled kamenaca koji daju karakterističnu eho sjenku u vidu takozvanog ultazvučnog fara uz zadebljan zid žučne kese i znakove raslojavanja zida. Endoluminalno se vizuelizuje mulj ili kamenac, mada se može vidjeti i tanak sloj tečnosti oko žučne kese.

Peroralna holecistografija se rijetko primjenjuje jer je manje specifična od ultrazvuka. Kompjuterizovana tomografija je korisna u dijagnostici komplikacija akutnog holecistitisa.

Liječenje

U liječenju akutnog holecistitisa značajnu ulogu ima primjena antibiotika, spazmolitika uz adekvatan higijensko dijetetski režim i korekciju elektrolitskog disbalansa.

Laparoskopska holecistektomija je hirurška metoda izbora i primjenjuje se nakon preoperativno započete antibiotske terapije. Pored ove metode postoji i klasična holcistektomija koja se koristi u slučaju komplikacija poput gangrenoznog zapaljenja, perforacije, apscesa, fistule, kao i kod izuzetno velikih kamenaca i gojaznih pacijenata.

Higijensko dijetetski režim podrazumijeva primjenu posebnog režima ishrane. Kod akutno nastalih bolova prekida se peroralni unos hrane, tj. unos hrane na usta do prestanka tegoba, potom se postepeno uvodi tečnost, blagi čajevi i bistra nemasna supa. Po smirivanju tegoba, u fazi poboljšanja stanja, unosi se više manjih obroka dnevno baziranih na laganoj i lako svarljivoj hrani bogatoj ugljenim hidratima, mliječnim proteinima, sa niskim udjelom masnoće. Preporučuje se unos što manje vlaknaste hrane kako bi se spriječila nadutost i bolovi.

Treba koristiti ulje u manjim količinama, kuvane namirnice začiniti maslinovim ujem. Adekvatan unos tečnosti, minimalno od šest do osam čaša dnevno. Redukcija prekomjerne i održavanje idealne tjelesne težine uz svakodnevnu fizičku aktivnost. Preporučuje se (polu)bijeli odstajali hljeb, dvopek, tost, tjestenina, riža, pšenično brašno, kozje mlijeko i sir, obrano kravlje mlijeko, surutka, sir svježi posni, jogurt, probiotik, sirni namaz lajt. Bijela riba (oslić, orada, brancin, pastrmka), bjelance, banana, kuvano oguljeno voće bez sjemenki, kao kašice i domaći kompoti.

Ako se podnosi, nekad kruška, grožđe, dunje, kao i sušeno voće, mlado i lako svarljivo povrće (krompir, blitva, mrkva, tikvice, brokuli, peršun, celer). Od napitaka preporučuju se: voda, blagi čajevi, prirodni sokovi od voća i povrća bez šećera, nemasne supe od pasiranog povrća, nemasnog mesa i riblja juha.

Primjer dnevnog jelovnika: doručak (čaj od šipka, margo lajt namaz, med, polubijeli hljeb ili dvopek), ručak (supa od povrća s tjesteninom, pire krompir, piletina, povrće, polubijeli hljeb), večera (pileća pljeskavica, obareno povrće i polubijeli hljeb).

Autorka je internista na gastroenterohepatologiji u Kliničkom centru Crne Gore.

( Marija Đurović )