Krivine preko 45 stepeni kod skolioza se moraju operisati

Skolioza je deformitet koji se karakteriše bočnim iskrivljenjem jednog dijela ili cijele kičme sa njenom rotacijom ili bez nje i torzijom (uvrtanjem) pršljenova.

Rotacija kičme znači okretanje oko uzdužne osovine, dok torzija podrazumijeva uvrtanje jednog dijela pršljena prema drugom. Ako se uočava krivina pri stajanju djeteta, a pri antefleksiji trupa ispravlja onda je skolioza labava, za razliku od skolioze koja ima strukturalne promjene i ne može da se ispravi.

Prema etiologiji skolioze dijelimo na:

- Idiopatske skolioze

- Kongenitalne skolize

- Neuromuskularne skolioze

- Neurofibromatoza

- Mezenhimalni poremećaji

Idiopatske skolioze

Od svih skolioza oko 90 odsto su idiopatske. Ženska djeca češće obolijevaju i taj odnos iznosi između pet do sedam djevojčica na jednog dječaka. Etiološki uzrok idiopatske skolioze ostaje nepoznat.

Sistematski pregled za skoliozu u školama bio je u nekim zemljama i zakonska obaveza.

Tok bolesti, odnosno njena progresija zavisi od veličine krivine, dijela kičmenog stuba koji je zahvaćen i skeletne starosti djeteta. Veće krivine progrediraju brže, torakalne i duple krivine takođe za razliku od pojedinačnih i torakolumbalnih krivina.

Kod djece čija je skeletna zrelost po Risserovoj skali nula (ilijačne apofize nisu još vidljive) ili stepen jedan, mnogo više evoluiraju nego kod djece gdje je Risser dva, tri ili četiri, što se određuje po lateralnoj prema medijalnoj osifikaciji ilijačnih apofiza.

Risserov znak ilijačnih apofiza je jedan od testova za procjenu koštane zrelosti. Risser je naime na uporednim merenjima zapazio napredovanje ilijačne apofize od lateralne ka medijalnoj strani.

On sam je procjenu napretka izražavao u procentima, a danas se napredovanje osifikacije izražava brojčano od nula do pet. Risser je ovaj znak pratio i bilježio na grafikonu na koji su istovremeno unošene i vrijednosti visine bolesnika pri stajanju, klečenju i sjedjenju.

Na završetku rasta ilijačne apofize se spajaju čineći Risser 100 odsto ili pet. Odsustvo menarhe u trenutku otkrivanja skolioza važan je faktor rizika za evoluciju skolioza. Krivine između 20 i 29 stepeni sa Risserom od nula do jedan u 68 odsto imaju evolutivan, progresivan karakter, a kod djece sa Risserom od dva do četiri njih 23 odsto je rizično za progresiju.

Kontrolni klinički i rendgenski pregledi se zakazuju periodično na tri do šest mjeseci. Skeletna zrelost u dječaka teče sporije, te skolioze kod njih pokazuju tendenciju pogoršanja i posle šesnaeste godine, oni zato zahtijevaju praćenje i liječenje sve dok se ne postigne koštana zrelost (Risserov znak pet). Prema lokalizaciji krivine 58 odsto torakalnih krivina ima progresivnu evoluciju, 70 odsto torakolumbalnih, 29 odsto lumbalnih i 92 odsto dvostrukih takođe su krivine koje se pogoršavaju.

Neki autori smatraju da je svaka skolioza preko 30 stepeni evolutivna i da je to granica za početak liječenja sa miderom, mada su to samo okvirne vrijednosti, a granice strogo individualne za svako dijete. Na evoluciju krivine utiče i vreme pojave skolioze. Infantilne skolioze do pete i juvenilne od pete do desete godine su veoma progresivne i često prelaze 100 stepeni.

Torakalne krivine

Mnoge infatilne i juvenilne krivine su baš ove lokalizacije. To su najrizičnije krivine i podležu teškim strukturalnim promjenama, gdje su uklinjavanje i rotacija veći od 4 stepena, a težina krivine preko 90 stepeni. Rebra na konveksnoj strani se vertikalizuju čime se stvara rebarna grba, a grudni koš trpi dalje deformacije. Kapacitet grudnog koša je sveden na minimum. Rezultat toga je plućna insuficijencija restriktivnog tipa što vodi ugroženosti.

Torakolumbalne krivine

Ponašaju se slično torakalnim. U drugoj fazi, da bi se zadržala simetrija tijela, povećava se angulacija krivine. Lumbalne krivine - Nešto su benignije, mada i one mogu da budu preko 100 stepeni, bez obzira što mnogi smatraju da su one nešto povoljnije prognoze.

Posebne forme idiopatskih skolioza

Rigidne juvenilne i adolescentne skolioze, njih ima dva do pet odsto pacijenata. Testovi trakcije i bending test otkrivaju rigidnost. Neke od njih ne reaguju ili se čak pogoršavaju tokom liječenja sa miderom. One se pogoršavaju i često mijenjaju tip krivine. Praćene su poremećajem opšteg stanja. Skolioza oštećuje funkciju srca, pluća, a u najtežim oblicima i ishrane te se sreću djeca sa velikom krivinom i tjelesnom kaheksijom.

Rezolutivne forme se sreću do pete godine i to su krivine koje spontano nestaju, dok krivine preko 30 stepeni nikada nisu rezolutivne. Posebno pitanje je evolucija skolioza po završetku rasta. Smatra se da se većina teških skolioza pogoršava za 1 stepen godišnje, a kod žena posle menopauze je pogoršanje još izrazitije. Dolazi do strukturalnih promjena u obliku diskartroza sa subluksacijom pršljenova što snimanjem u ležećem i stojećem stavu pokazuje veliki laksitet u lumbalnom i lumbosakralnom dijelu.

Mnogo se poklanja pažnja kardiopulmonalnoj funkciji kod pacijenata sa idiopatskom skoliozom. Studije o radnom kapacitetu adolescenta sa skoliozom preko 25 stepeni su pokazale da rezultati vitalnog kapaciteta preko 80 stepeni proizvode značajne redukcije u pulmonalnoj a onda i srčanoj funkciji. Utvrđeno je da u bolesnika sa prosječnom skoliozom od 78 stepeni u 93% bolesnika imaju vitalni kapacitet koji je ispod 75%, a gdje je skolioza bila između 100 i 140 stepeni, prosječni vitalni kapacitet je ispod 60 odsto.

Radiološka slika

Radiogram je standardizovan. Uvijek se pravi u stojećem stavu sa odstojanjem od 2 m na kasetama 36 puta 91 centimetara. Kod većih krivina, takođe u stojećem stavu pravi se bočni snimak. Tu se podrazumijevaju i snimci za određivanje koštane zrelosti (snimak desne šake i ručja po Greulich Pyleu, ilijačne apofize po Risseru i vertebralne apofize na bočnom radiogramu). Radiografski pregled nam služi, prije svega, da odredimo tip deformiteta, etiologiju, stepen krivine, korektibilnost krivine i koštanu starost bolesnika.

Mjerenje krivine

Postoji više metoda mjerenja, ali je u svijetu prihvaćena Cobb-Lippmanova metoda. Ona se zasniva na određivanju komplementarnog ugla između dva krajnja najstrmija pršljena u krivini. Po utvrđivanju graničnih pršljenova, a to su oni koji su najstrmiji prema horizontali, preko gornje ivice gornjeg i donje ivice donjeg povuku se linije koje zaklapaju taj ugao. To je ugao koji određuje stepen ili težinu skolioze.

Mjerenje rotacije

Postoji više metoda. Najjednostavnija je metoda Nasch Moea, koja određuje rotaciju prema mjerenju položaja pedikula na konkavnoj i konveksnoj strani. Nešto složeniji način je Pedriolleova metoda pomoću torziometra, gdje se mjeri promjer pedikula na apikalnom pršljenu i donjoj ivici konkavnog. Postavljanjem torziometra na ivice pršljenskog tijela određuje se stepen rotacije pedikula. Može da se koristi i stepen rotacije prema položaju spinalnog nastavka, što je manje precizno, ali zato je najpreciznije mjerenje pomoću kompjuterizovane tomografije.

U radiografskoj dijagnostici se koriste još i testovi trakcije - korektibilnosti i bending testovi.

Bending test snimci savijanja trupa na lijevu ili desnu stranu su osnov određivanja korektibilnosti krivine i određivanje primarne od sekundarnih krivina, a pokazuju nam koliko se primarna krivina može operativno korigovati, a da se očuva ravnoteža bolesnika.

On može da bude aktivan i pasivan. Ispitivanje korektibilnosti krivine određuje se pomoću elongacionog testa, koji se sprovodi pod trakcijom putem Glisonove omče i fiksirane karlice na Cotrelovom stolu.

Opterećenje trakcije se kontroliše pomoću dinamometra, a ono mora da bude do 20 odsto od tjelesne težine. Pored korektibilnosti, na ovom snimku se određuju i granični pršljenovi za fuziju i aplikaciju implantata.

Važno je da se naglasi raspon tolerantnih grešaka pri mjerenju Cobbovog ugla, najmanje pet stepeni, a može da varira čak i do 10 stepeni, što je u praksi uglavnom neprihvatljivo.

U okviru idiopatskih skolioza neke specifičnosti posjeduju infantilne i juvenilne skolioze.

Infantilne skolioze se javljaju između rođenja i pete godine života, a juvenilne skolioze između pete i desete godine. Za infatilne skolioze neki smatraju da su vezane za položaj infanta.

Smatra se da djeca u Evropi zauzimaju poziciju supinacije, dok se američke bebe stavljaju u poziciju pronacije: kada su bebe u supinaciji ili okrenute blago u odnosu na supinaciju, velika snaga pritiska na nezrelu kičmu i izaziva skoliozu.

Zbog toga se u Engleskoj bebe sve više stavljaju u pronacioni položaj i primijećeno je da se incidencija infantilnih skolioza smanjuje. Postoji jedan broj djece sa rezolutivnom krivinom, to je skolioza koja spontano iščezava. O evoluciji infantilnih i juvenilnih skolioza govori Methin test: ugao rebra i pršljena na vrhu krivine, ako je veći od 20 stepeni kod infantilnih ili ako je razlika veća od 10 stepeni kod juvenilnih, govori o povećanom riziku progrediranja krivine. Ništa manju vrijednost ima i pojava torakalne hipokifoze.

Liječenje

Liječenje krivina između 20 i 40 stepeni kada je skeletni rast u toku (Risser 0,1 ili 2) uglavnom je neoperativno. To isto važi i za korektibilne krivine između 40 i 45 stepeni, mada skolioze preko tih vrijednosti ulaze u sferu hirurškog liječenja.

Upotreba midera se preporučuje ako je dokumentovana progresija od pet stepeni u toku dvanaest mjeseci ili manje kod pacijenata koji imaju krivinu koja je manja od 30 stepeni.

Kod skeletno mladih bolesnika (Risser 2 ili manje) aplikuje se mider ako je skolioza 30 i više stepeni, čak i ako nema evidentnog pogoršanja. Neki autori navode loše fiziološke efekte zbog nošenja midera u periodu adolescencije. Neoperativno liječenje idiopatskih skolioza ima sljedeće ciljeve:

- da zaustavi progresiju skolioze

- da koriguje postojeću krivinu

- da ne dozvoli da na završetku rasta skolioza pređe od 40 do 45 stepeni - da se otkriju bolesnici sa ubrzanom evolucijom skolioze i ranije podvrgnu operativnom liječenju.

Električna stimulacija je bila veoma aktuelna prije dvadesetak godina kod manjih i korektibilnih krivina, primjenom transkutane elektrostimulacije. Međutim, komparativno izučavanje nije pokazalo bitnu razliku u djece gdje je primjenjivana u odnosu na grupu gdje nije primenjivana elektrostimulacija.

Liječenje skolioze kod djece

Liječenje ovih krivina je veoma teško i neizvjesno. Djeca su mala i otežano ili nikako sarađuju. Liječenje se sprovodi nekim od midera, što zahtijeva veliki trud i vrijeme roditelja.

To je veliki hendikep za djecu pošto praktično čitavo djetinjstvo provode sa miderom i tako ne mogu da imaju djetinjstvo kao njihovi vršnjaci koji nemaju skoliozu.

Nošenjem midera neke krivine miruju ili usporeno progrediraju, ali ima i onih koje se veoma brzo pogoršavaju. Ako krivina dostigne 50 stepeni urpkos mideru, mora da se uradi supkutana privremena korekcija (supkutana Harringtonova instrumentacija), koja se obnavlja svakih šest mjeseci, a sve vrijeme dijete nosi mider. Procedura se obnavlja oko 11. do 12. godine kada zavisno od brzine pogoršanja može da se uradi definitivna spondilodeza.

Kineziterapija

Kineziterapiia se sastoji u čitavom programu vježbi koji se ponavlja svakog dana. Njom se skreće pažnja bolesnika i roditelja na deformaciju i time ukazuje na realnu opasnost za progresiju skolioze, podiže se opšti tonus mišića, balansiraju se kontrakture pojedinih mišićnih grupa što djeluje korektivno na deformaciju.

Kineziterapija može da ima efekta ukoliko se sprovodi određeni program vježbi svakog dana, bez prekida do završetka liječenja. Program kineziterapije se sastoji iz sedam faza:

- opšte vježbe oblikovanja u trajanju od pet do sedam minuta

- vježbe istezanja mišića fleksora i aduktora kukova, kao i hamstrinksa u trajanju od 20 minuta

- vježbe disanja koje se sastoje u sintezi abdominalnog, gornjeg i donjeg grudnog disanja

- vježbe direktne korekcije skolioze gdje se mobiliše postojeća krivina i kod “S” skolioza druga krivina je obavezno fiksirana, ovaj program traje do 20 minuta - vježbe za jačanje paravertebralnih mišića kako bi se položaj tijela održao, a traju do 15 minuta

- derotativne vježbe koje se sastoje u programu derotacije što se izvodi rotacijom krivine u suprotnu stranu, što traje desetak minuta

- posturalne vježbe traju do 15 minuta i sastoje se u vježbama oblikovanja u korektivnom položaju sa procesom autoelongacije, sprovode se pred ogledalom.

(Autor je specijalizant ortopedske hirurgije i traumatologije u KCCG)

( Stefan Milivojević )