Imunoterapija djeluje na uzrok alergija

Alergen-specifična imunoterapija (ASIT) nije samo teorija, već i svakodnevna praksa u alergološkim ordinacijama i tretman različitih alergijskih bolesti.

To je praksa ponavljane administracije postepeno rastućih doza uzročnog alergena sa ciljem da se modulira imuni sistem i njegov odgovor na prirodnu izloženost tom alergenu promjeni.

Za razliku od standardnih antialergijskih lijekova, imunoterapija djeluje na uzrok bolesti, omogućuje olakšanje simptoma, dostignuto poboljšanje ostaje i nakon prekida aktivnog tertmana, ima kapacitet da modifikuje samu prirodu bolesti, spriječi ili odloži razvoj astme kod oboljelih od rinitisa, razvoj novih senzibilizacija/alergija, a kod osoba sa alergijom na otrove opnokrilaca (pčela, osa, stršljen) zaštiti od teške sistemske reakcije.

ASIT je imunološki racionalna metoda, skrojena prema individualnm alergijskom profilu svakog pacijenta pojedinačno i predstavlja prototip precizne medicine.

Ova metoda poznata je pod različitim nazivima: “alergenske vakcine”, “desenzibilizacija”, “hiposenzibilizacija”. Istorijski gledano, termin “desenzibilizacija” zamjenjen je pogodnijim “hiposenzibilizacija”, od 1980. godine, termin „imunoterapija” postaje popularan, najčešće se upotrebljava - specifična imunoterapija (AIT) ali korektan naziv je alergen-specifična imunoterapija (ASIT).

Ideja i praksa imunoterapije alergijskih bolesti stara je više od jednog vjeka. Od 1911. godine kada je prvi put u naučnom časopisu, “Lancet”, engleski ljekar, Leonard Noon, objavio svoj pionirski rad u kome je prikazao kako vakcinacija rastvorom ekstrakta trava uspješno smanjuje alergijske simptome kod sezonske kijavice, prve kontrolisane studije 1954. godine, pa do danas, kada je efikasnost dokazana i dokumentovana brojnim velikim studijama. Mnogo toga zavisi od čovjekovog imunosistema. On nas štiti od neprijatelja, može i sam da ga stvori kao neku autoimunu bolest ili alergiju. Ideja o manipulaciji imunim sistemom veoma je stara.

Grčki kralj Mithridates VI (132-63 p.n.e), prema istoričaru Pliniusu, koristio je rastuće doze otrova zmije da „ojača” imuni sistem prema otrovu što je bilo neobično za političkog lidera tog vremena, kao što je i nejasno da li je terapija uspjela/kada su Rimljani zauzeli njegovo kraljevstvo, ubio se mačem. U 18. vijeku, Samuel Hahnemann, razvija koncept homeopatije, ideje slične imunoterapiji /s tim da ASIT jasno slijedi dozno-zavisni odgovor i ima dokazanu efikasnost/, dalje, otkriće Jennera, heroja napretka, čovjeka koji je pronašao vakcinu protiv velikih boginja i spasao milione ljudi, upalilo je svjetlo za istraživanja imunosistema.

Istorija moderne imunoterapije počinje nakon otkrića anafilakse,1902. godine. Ideja da ponavljano izlaganje alergenu dovodi do tolerancije ili specifične desenzibilizacije, prvi put je praktično sprovedena u praksu i publikovana 1911. godine. To je rad Leonarda Noona, a zatim i Johna Freemana koji uvode novu metodu lijčenja osoba sa sezonskom kijavicom i alergijom na polen - supkutanom inokulacijom lagano rastućih doza vodenog ekstrakta miksture polena, koja je brzo prihvaćena širom svijeta.

Robert Cooke je uvodi na teritoriju USA, 1914. godine.

Do danas, ASIT je ostala jedina etiološka terapija alergija, pricip veoma vjeran orginalnom, danas se praktikuje sa različitim modifikacijama, a posljednjih dvadestek godina predmet je posebnog interesovanja i intenzivnog razvoja.

Ko može koristiti ASIT?

Odluka o uvođenju alergen-specifične imunoterapije donosi se uzimajući u obzir specifičnosti svakog pacijenta (personalizovani pristup), kao što su mogućnosti izbjegavanja alergena, djelotvornost farmakološkog liječenja, količina i vrsta ljekova koji su potrebni za postizanje kontrole bolesti, nus pojave farmakološkog liječenja, motivisanost pacijenta.

Odluka o uvođenju alergen-specifične imunoterapije donosi se uzimajući u obzir specifičnosti svakog pacijenta

ASIT se primjenjuje kod djece starije od 5 godina i odraslih do 65 godina. Liječenje se sprovodi kod bolesnika sa respiratornim alergijama: alergijskim rinitisom sa ili bez konjunktivitisa i alergijskom astmom koji imaju dokaznu senzibilizaciju i specifična IgE antitjela na klinički relevantne alergene (grinje iz kućne prašine, polene drveća, trava i korova, epitel mačke i psa, Alternaria), te kod bolesnika s alergijom na otrove insekata (pčela, osa, stršljen).

Takođe, ASIT može biti terapijska opcija u liječenju bolesnika s atopijskim dermatitisom i pogoršanjem koje je povezano sa senzibilizacijom na aeroalergene. Imunoterapija u bolesnika sa perzistentnom IgE-alergijom na hranu, FA-AIT, započinje svoju klničku primjenu, kao oralna – jaje, mlijeko, pšenično brašno, kikiriki, i epikutana imunoterapija – kikiriki. Kontraindikacije: ova terapija nije pogodna za osobe sa teškom, nekontrolisanom astmom, aktivnim autoimunim bolestima, malignitetima, terapijom beta blokerima i ACE inhibitorima.

Primjena ASIT-a

Indikaciju, način primjene, provođenje i praćenje ASIT-a postavlja ljekar, subspecijalist alergologije i kliničke imunologije.

Provodi se primjenom standardizovanog alergenskog ekstrakta po utvrđenim protokolima najčešće apliciranjem ispod kože (SCIT), a zadnjih godina sve više kao sublingvalna imunoterapija, u obliku kapi ili tableta (SLIT).

Subkutana specifična imunoterapija

Subkutana specifična imunoterapija (SCIT) je bila do unazad nekoliko godina zlatni standard u primjeni imunoterapije, uglavnom na inhalatorne alergene i otrove opnokrilaca. Danas je subkutana imunoterapija ostala standardna metoda primjene u bolesnika koji su alergični na otrove opnokrilaca, a istražuju se novi putevi primjene ASIT-a.

U liječenju bolesnika s alergijskim rinitisom i astmom zadnjih godina se sve više primjenjuje - SLIT, a u liječenju bolesnika s alergijom na hranu OIT. SCIT se primjenjuje se kao supkutana injekcija, u inicijalnoj fazi, lagano se gradi tolerancija podizanjem doze primenjenog alergena do dostizanja maksimalno tolerantne doze vodeći računa o osjetljivosti svakog pacijenta pojedinačno a zatim se ta dostignuta doze primjenjuje 3 do 5 uzastopnih godina u vremenskim intervalima od 4 do 6 nedjelja.

S obzirm na to da postoji mala ali moguća alergijska reakcija koja nekada može biti i teška sistemska i anafilaksa, obavezno je primjenjivati ovu terapiju u bolnici i opservirati svakog pacijenta 30 minuta nakon svake primljene injekcije.

Sublingvalna imunoterapija

Sublingvalna imunoterapija (SLIT) je noviji način hiposenzibilizacije bolesnika s alergijskim bolestima kojim se alergenski pripravak stavlja pod jezik dok se ne otopi/kapi ili tableta. Prednosti SLIT-a u odnosu na SCIT su višestruke; brže postizanje terapijske doze, izbjegavanja injekcija, udobnost i praktičnost kućne primjene te povoljniji sigurnosni profil. Indikacije za SLIT na inhalacijske alergene su iste kao i za SCIT.

Kao rezultat sveobuhvatnog kliničkog programa i velikih studija, nedavno su se na evropskom i trzištu USA, pojavile brzo rastvorljive tablete za sublingvalnu primjenu, koje se minut-dva minuta se drže pod jezikom i progutaju, a zahtjevnu registraciju ispunilo je nekoliko kompanije (ALK Abello, Stallergenes...) i registrovene su u više od 20 zemalja u EU i USA, za polen trava (Grazax, Oralair), korova (Ragwitek), kućnu prašinu (Acarizax, Lais Mites), a od 2109. godine ALK Abello ima registrovanu SLIT tablet na brezu (ITULAZAX).

Tablete su bezbjedne i za pedijatarsku i za odraslu populaciju, neželjene reakcije kao što su oralni pruritus, iritacija grla i pruritus uha, te bolovi u abdomenu su obično blagi i prolazni, te nestaju nakon jedne do dvije sedmice primjene. Rizik za pojavu sistemskih reakcija u bolesnika na SLITu je vrlo mali. Zato se samo prva doza uzima u ordinaciji.

Za djecu je SLIT posebno poželjna terapijska opcija jer nije traumatična zbog injekcija kao SCIT. Modifikovanje imunskog odgovora u ranim fazama alergijskih bolesti može imati preventivni učinak i zaustaviti njihovu progresiju. U ranijem studijama objavljeno je da 70% djece liječene ASIT-om nije imalo simptome astme 4 godine nakon završetka imunoterapije u poredjenju sa 19% ispitanika iz kontrolne grupe.

Takođe, velika studija opservacijom djece dije godine nakon trogodišnje primjene tableta sa alregenom trava potvrdila je bolest - modifikujući kapacitet ove terapije kao i dugoročnu redukciju simptoma kao post-efekat terapije.

Mehanizam ASIT-a

Imunološke promjene koje se javljaju tokom ASIT-a su vrlo kompleksne, a razvoj imunološke tolerancije na alergene rezultat je imunske devijacije, indukcije inhibicije alergijske reakcije rane i kasne faze, kao što je smanjenje aktivnosti mastocita i bazofila te indukcije perifernih i lokalnih alergen specifičnih regulacijskih limfocita T i B (Tregs i Bregs) i povećanja alergen-specifičnog IgG4 antitjela.

Imunološke promjene koje se javljaju tokom ASIT-a su vrlo kompleksne, a razvoj imunološke tolerancije na alergene rezultat je imunske devijacije

Alergija na Venome

Alergija na otrove opnokrilaca - pčela, osa ili stršljen, nakon njihovog uboda može biti životno-ugrožavajuća, fatalna, nažalost. Smrtni ishod može nastati samo nekoliko minuta nakon uboda i smrtnost se procjenjuje na 0,03 do 0,48 smrti na 1.000.000 stanovnika.

Jedini uspješan, protektivni i kauzalni tretman koji sprečava buduće sistemske reakcije je imunoterapija venomom/otrovom uzročnog insekta (VIT). VIT se zbog toga preporučuje kao prva linija liječenja. Nakon provedene imunoterapije otrovom insekata preostali rizik od pojave sistemskih reakcija je približno 5% nakon završetka imunoterapije s otrovom, a reakcije su tada blage i nisu životno ugrožavajuće.

Budućnost liječenja alergijskih bolesti

Otkrićem patofizioloških mehanizama razvoja tolerancije na inhalacijske i nutritivne alergene te razvojem novih modifikacija kako alergenskih pripravaka (rekombinantnih alergena i peptide-based vakcina i sl.) tako i metoda primjene (intralimfaticki, epikutani i sl), otvaraju se su nove mogućnosti primjene ASIT-a s poboljšanom djelotvornošću, uz smanjenje rizika od nuspojava, pa se s pravom može reći da je to budućnost liječenja alergijakih bolesti.

Kada je riječ o Crnoj Gori, svjesni ovoga, u postupku smo stavljanja u zakonski okvir najsavremenijih, imunoterapijskih ljekova visokog kvaliteta i inicijative da budu na listi ljekova i na teret Fonda. Sproveli smo sve pripreme na Internoj klinici KC CG i očekujemo da će na jesen, ASIT biti dostupan i našim građanima.

Autorka je internista i alergolog Konsultant na Internoj klinici KCCG

( Denisa Dizdarević )