Nije poznato kako otrov zmije djeluje

Od tri hiljade vrsta otrovnica svega 15 odsto u svijetu i 20 odsto u SAD-u se smatra otrovnima za ljude zbog otrovnih ili toksičnih produkata pljuvačke ovih životinja.

Godišnje se dogodi od sedam do osam hiljada ugriza otrovnica, većina žrtvi su muškarci u dobi između 17 i 27 godina, a u oko 50 odsto slučajeva su intoksicirani, jer su namjerno dirali ili maltretirali zmiju.

Rizik je povećan kod rukovanja uhvaćenim zmijama, više nego kod slučajnih susreta u divljini, te kod kasno započetog i nepotpunog liječenja. Većina ugriza je na gornjim udovima. Smrt nastupi u svega pet do šest slučajeva godišnje. Zmijski otrovi predstavljaju mješavinu više toksičnih pro­teina i enzima koji imaju raznovrstan i komplikovan mehanizam dejstva: neurotoksini, hemolizini, kardiotoksini, holinesteraze, fosfataze itd.

Pošto nije poznat tačan mehanizam djelovanja, pretpostavlja se da zmijski otrovi načelno deluju neuro-, hemo-, kardio- i angiotoksično.

Klinička slika

Na kliničku sliku i ishod trovanja utiče više faktora: starost, veličina i zdravstveno stanje žrtve pa su samim tim djeca ugroženija jer im je ubrizgana srazmjerno veća količina otrova. Klinička slika zavisi od mnoštva faktora među kojima su:

lokalizacija ujeda - ujed u ekstremitet ili masno tkivo je manje opasan od ujeda na tijelu, glavi, ili ubrizgavanja otrova direktno u krvni sud:

- vrsta i veličina zmije - veće zmije mogu ubriz­gati i veće količine otrova; - broj i trajanje ujeda - pri prvom ujedu količina otrova je veća nego pri kasnijim, naročito ako ujed traje duže;

- prisustvo bakterija - anaerobne klice (klostridije) u usnoj duplji zmije ili na koži žrtve mogu olakšati nastanak teških infekcija u nekrotičnom tkivu;

- fizički napor (kretanje, trčanje) odmah nakon ujeda može pospješiti i ubrzati distribuciju otrova po organizmu;

- godišnje doba - otrov je najjači posle zimskog sna zmije.

Terapija

Terapija zmijskog ujeda sastoji se u utvrđivanju i pronalaženju mjesta ujeda. Nedostatak tragova ujeda, odsustvo lokalnih bolova i otoka posle 20 minuta, idu u prilog da do ujeda zmije nije došlo. Prilikom zbrinjavanja pacijenta je potrebno smiriti, postaviti ga u ležeći položaj, ujedeni ekstremitet imobilisati udlagom, kako bi se usporilo širenje toksina i što prije ujedenu osobu transportovati u najbližu zdravstvenu ustanovu.

Ako anatomski uslovi dozvoljavaju, potrebno je postaviti široku povesku nekoliko centimetara iznad ujeda, toliko čvrsto da se ispod nje se može podvući još jedan prst. Ukoliko lokalni edem dovede do toga da je poveska pretijesna, treba je popustiti i postaviti nešto proksimalnije.

Nema dokaza da neposredna incizija i isisavanje rane poboljšavaju prognozu trovanja, a nose rizik sekundarne infekcije, povrede krvnih sudova, nerava i tetiva - ove mjere se ne preporučuju.

Takođe se više ne preporučuje lokalno stavljanje hladnih obloga jer to dovodi do ishemije i podspješuje dalju nekrozu tkiva.

Pacijenti kod kojih su ispoljeni samo lokalni simptomi, zahtjevaju isključivo simptomatsko lečenje analgeticima, sedativima, kontrolu bilansa tečnosti i elektrolita.

U bolničkim uslovima potrebno je kontrolisati krvnu sliku (naročito trombocite i eritrocite), urin, parcijalno tromboplastinsko vreme, fibrinogen, raspadne produkte fibrinogena, elektrolite, ureu i kreatinin u krvi. Svaka ujedena osoba treba da bude pod nadzorom najmanje 12 časova.

Terapija primjenom antiviperinim serumom (antitoksin) je jedina specifična mjera liječenja i ograničena je samo na slučajeve kod kojih se ispoljavaju sistemski znaci trovanja, poput povraćanja, proliva i pad krvnog pritiska. Prije primjene antiviperinog seruma neophodno je odraditi konjunktivalni test osjetljivosti na konjski serum te u slučaju preosjetljivosti, serum primijeniti uz prethodnu desenzibilizacija. Pri tome, uvijek treba imati pripremljene ljekove za lečenje anafilaksije (adre­nalin, blokatore Hl i H2 receptora) kao i obezbeđen i.v. pristup (infuziju izotonog rastvo­ra).

Antiserum mora biti specifičan za geografsko područje na kome se primjenjuje i visoko prečišćen. Daje se lagano, i.v. putem, u količini od 50-80 ml. Kod teških trovanja sa poremećajem koagulacije ili znacima hemolize treba primijeniti veće doze antiseruma (150-200 ml), u vidu i.v. infuzije. Infuzije se ponavljaju svaka 2 sata (50-100 ml), dok ne dođe do povlačenja lokalnog otoka i opštih sistemskih tegoba.

Otrov poskoka, za razliku od šarke, sadrži neurotoksin, dok otrov šarke sadrži i činioce koji djeluju na pro­ces koagulacije

Kod masivnih otoka ekstremiteta nekada može biti od koristi fasciotomija, a u kasnijem toku i hirurško otklanjanje nekrotićnog tkiva.

Neophodna je stalna kontrola vitalnih funkci­ja otrovane osobe, a u slučaju potrebe sprovodjenje odgovarajućih mjera, poput EKG-monitoringa, borbu protiv šoka, primjenu antibiotika (gram-negativna flora, anaerobi) i razmotriti moguću mehaničku ventilaciju. Glikokortikoidi ne mogu spriječiti sistemske pojave trovanja i propadanje tkiva, ali imaju mjesta u borbi protiv kardiocirkulatornog šoka i kontroli alergijskih reakcija nakon davanja antiviperinog seruma.

U slučaju potrebe treba takođe sprovesti sve mjere antitetanusne zaštite.

Ujed šarke

Ujed šarke (Vipera berus) je veoma bolan, po tipu probadanja a mjesto ujeda otekne za nekoliko sati uz nastanak ognjišta krvarenja prečnika nekoliko centimetara, koje se nepravilno širi u okolinu. Bolovi postepeno prelaze u svrab i sasvim prestaju posle osam do deset dana.

U težim slučaje­vima nastaju povraćanje i kardiovaskularni kolaps. Smrtni ishod nastaje samo onda kada zmija ujedom povrijedi krvni sud.

Ujed poskoka

Ujed poskoka (Vipera ammodytes) se manifetuje ne tako bolnim ujedom, vide se tragovi uboda zuba, udaljeni jedan od drugog oko 6 mm, koji obično krvare. Uskoro nastaju jači bolovi, povrijeđeni dio tijela postaje crven i otečen, dok su ostali regioni blijedi.

Često se vide ekhimoze na mjestu ujeda i okolini. U težim slučajevima otiču regionalni limfni čvorovi a opšte stanje pacijenta se pogoršava. Nastaje stanje straha, puls je ubrzan, disanje pliće, ubrzano uz napor.

Čest je kardiovaskularni kolaps. Nakon nekoliko sati, oko mjesta ujeda se stvaraju crvenkastoljubičaste mrlje, zbog ekstravazacije krvi u okolno tkivo. Ta mjesta mogu nekrotisati, čak dovesti i do gubitka zahvaćenog ekstremiteta. Ukoliko pri ujedu bude povrijedjen krvni sud i otrov ubrizgan direktno u cirkulaciju, smrt može brzo nastupiti zbog para­lize centra za disanje i/ili moždanog edema.

( Marina Perović )