Kako se određuju prioritetne grupe za vakcinaciju

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) je 30. januara 2020. godine proglasila kovid-19 - teški akutni respiratorni sindrom uzrokovan novim koronavirusom (SARS-CoV-2), kao javnozdravstvenu prijetnju od posebnog međunarodnog značaja.

S obzirom na način prenošenja uzročnika kovida-19, u samom startu je procijenjeno da će širenje infekcije biti veoma teško spriječiti bez učinkovite i bezbjedne vakcine, što se u dosadašnjem toku pandemije pokazalo tačnim. Zbog toga su već u ranim fazama pandemije preduzeti koraci na uspostavljanju odgovarajućih mehanizama koji bi pomogli i ubrzali razvoj vakcine.

Kako bi se osiguralo pravovremeno i uspješno uvođenje kovid-19 vakcine, Ministarstvo zdravlja Crne Gore je, uz tehničku podršku Nacionalne kancelarije SZO izradilo Nacionalnu strategiju uvođenja, distribucije i primjene kovid-19 vakcina koja zahtijeva snažnu multisektorsku saradnju. Cilj Strategije je da omogući jasno i transparentno uvođenje kovid-19 vakcina u nacionalni program imunizacija.

Ciljne grupe za vakcinaciju protiv SARS-CoV-2

Iako pandemija kovida-19 pogađa cjelokupno stanovništvo, njen uticaj nije jednak na sve djelove stanovništva. Neke populacione grupe doživljavaju ozbiljne komplikacije bolesti i smrt po znatno višim stopama. Zbog ograničene dostupnosti adekvatnih količina vakcina na svjetskom tržištu, Institut za javno zdravlje Crne Gore (IJZ) je na osnovu dvije grupe kriterijuma - medicinskih i ekonomsko-socijalnih i funkcionalnih, predložio Ministarstvu zdravlja na razmatranje prioritetne grupe stanovništva za imunizaciju (vakcinaciju) protiv SARS-CoV-2.

Medicinski kriterijumi su u osnovi zasnovani na preporukama SZO i analizi epidemioloških i kliničkih podataka koja je identifikovala djelove populacije koji nakon infekcije sa SARS-CoV-2 značajno češće razvijaju teže kliničke slike i komplikacije zbog kojih se moraju liječiti u bolnicima i kod kojih je smrtni ishod češći. Navedena analiza je ukazala je da su posljedice infekcije sa SARS-CoV-2 značajno pogubnije za lica koja pripadaju starijim dobnim grupama, kao i za lica sa pridruženim oboljenjima/stanjima.

Funkcionalnih i ekonomsko-socijalni kriterijumi u osnovi treba da osiguraju nesmetano funkcionisanje društva i države u cjelosti. Predlog IJZ je bio da u ovu grupu budu uključeni: pripadnici vitalnih službi na državnom i lokalnom nivou, zaposleni u sektorima od posebnog interesa identifikovani i predloženi od strane kreatora Strategije i dopunjeni i verifikovani od strane Vlade, kao i lica koja pripadaju posebnim socijalnim kategorijama.

Prilikom formiranja predloga, pored lokalnog konteksta, sagledana su i komparativna iskustva i predlozi iz drugih država, poput Velike Britanije, Njemačke, SAD, i dr. Predložene prioritetne grupe su razmatrane na sjednici Nacionalnog savjetodavnog tijela za imunizacije (NITAG) Ministarstva zdravlja, na kojoj je i usvojen Predlog prioritetnih grupa kojima će vakcina biti ranije dostupna, nego opštoj populaciji za vakcinaciju, a koji je Ministarstvo zdravlja prihvatilo i kao takvo uputilo u proceduru usvajanja od strane Vlade Crne Gore. Slijedeći smjernice za mapu puta za određivanje prioriteta definisanu od strane Strateške savjetodavne grupe eksperata SZO, a poštujući i epidemiološko-kliničke podatke sa terena, kao i različitu dostupnost vakcina, u načelu, pored zdravstveno najugroženijih djelova stanovništva, u fazi 1, Crna Gora je, kao i praktično sve države svijeta, odlučila da imunizuje zdravstvene radnike (u javnom i privatnom sektoru) koji su, zbog prirode posla, u većem riziku da budu izloženi infekciji. Dodatni razlog za ovakvo opredjeljenje je i činjenica da zdravstveni radnici i njihovi saradnici mogu imati značajnu ulogu u širenju intrahospitalnih infekcija čime se dodatno ugrožavaju zdravlje i životi osoba koje se liječe u bolnicama, a koji su zbog bolesti i stanja koja su zahtjevala hospitalizaciju ranjiviji od opšte populacije.

Definicija klinički izuzetno ranjivih grupa (IRG)

Ljudi koji su definisani kao klinički izuzetno ranjivi (osjetljivi) imaju vrlo visok rizik od teške forme bolesti i smrtnih ishoda od infekcije novim koronavirusom. Postoje dva načina na koji se neka osoba može determinisati kao klinički izuzetno ranjiva: ima jedan ili više dolje navedenih uslova ili njegov izabrani doktor ili bolnički ljekar koji ga liječi i prati, dodao ga je na listu pacijenata koje treba posebno štititi jer na osnovu njihove kliničke procjene smatra(ju) da je u većem riziku od ozbiljne bolesti ako se inficiraju sa SARS-CoV-2.

Ako osoba ne spada ni u jednu od ovih kategorija, neophodno je da slijedi upozorenja za prevenciju SARS-CoV-2 infekcije, namijenjena opštoj populaciji.

Ako osoba smatra da postoje dobri klinički razlozi zbog kojih bi trebalo da se doda na listu pacijenata koji se posebno štite, neophodno je da razgovara o svojim problemima sa svojim izabranim doktorom ili bolničkim ljekarom koji ga liječi i prati njegovo zdravstveno stanje.

Osobe sa sljedećim oboljenjima/stanjima automatski se smatraju klinički izuzetno ranjivima: primaoci transplantacija čvrstih organa; osobe sa određenim vrstama malignih neoplazmi; ljudi s malignom neoplazmom koji su podvrgnuti aktivnoj hemoterapiji; ljudi s malignom neoplazmom pluća koji su na radikalnoj radioterapiji; ljudi s malignim neoplazmama krvi ili koštane srži poput leukemije, limfoma ili mijeloma koji su u bilo kojoj fazi liječenja; ljudi koji su na imunoterapiji ili drugoj vrsti kontinuiranog tretmana antitijelima u cilju liječenja maligne neoplazme; ljudi koji imaju druge oblike ciljanih tretmana za maligne neoplazme, a koji mogu uticati na imuni sistem, poput inhibitora protein kinaze ili PARP inhibitora; ljudi koji su imali transplantaciju koštane srži ili matičnih ćelija u posljednjih šest mjeseci ili koji još uvijek uzimaju/primaju imunosupresionu terapiju; ljudi s teškim respiratornim stanjima, uključujući cističnu fibrozu, tešku astmu i tešku hroničnu opstruktivnu bolest pluća (HOBP); osobe s rijetkim bolestima koje značajno povećavaju rizik od infekcija (poput teške kombinovane imunodeficijencije (SCID), homozigotne bolesti srpastih ćelija); ljudi na imunosupresivnoj terapiji koja je dovoljno snažna da značajno povećava rizik od infekcije; problemi sa slezinom, na primjer splenektomija (uklonjena slezina operativnim putem); odrasle osobe s Downovim sindromom; odrasle sobe koje su na dijalizi ili imaju hroničnu bolest bubrega (stadijum 5); žene koje su trudne sa značajnim srčanim bolestima, urođenim ili stečenim; druge osobe koje su, takođe, klasifikovane kao klinički izuzetno ranjiva, na osnovu kliničke procjene i analize njihovih potreba.

Ukoliko stručna udruženja zdravstvenih radnika u procesu razmatranja predloženih kategorija posebno ranjivih osoba procijene da je neophodno uključiti još neka stanja/oboljenja na navedenu listu klinički izuzetno osjetljivih/ranjivih osoba, neophodno je da to argumentuju u pisanoj formi kao predlog Ministarstvu zdravlja i NITAG-u, kako bi se u slučaju usvajanja istih, izabranim doktorima i bolničkim ljekarima mogle uputiti pisane smjernice za podršku ovim odlukama. Takođe, sve osobe koje imaju neko od navedenih oboljenja/stanja možda neće biti vakcinisana ako njihov izabrani doktor procijeni da njihovo oboljenje/stanje, u skladu sa karakteristikama vakcine odnosno preporukama proizvođača vakcine predstavlja trajnu ili privremenu kontraindikaciju za vakcinaciju.

Lica starija od 18 godina iz klinički rizičnih grupa koja treba da prime vakcinu protiv SARS-CoV-2

Vakcinu bi trebalo da prime i pojedinci sa nekom od sljedećih bolesti:

Hronična respiratorna bolest (hronične bolesti disajnih puteva): Pojedinci s teškim plućnim stanjem, uključujući one s astmom koja zahtijeva kontinuiranu ili ponovljenu upotrebu sistemskih steroida ili s prethodnim pogoršanjima koja zahtijevaju bolnički prijem, i hroničnom opstruktivnom bolešću pluća (HOBP), uklju-čujući hronični bronhitis i emfizem; bronhiektazije, cističnu fibrozu, intersticijsku fibrozu pluća, pneumokonioze i bronhopulmonalnu displaziju (BPD).

Hronične bolesti srca i krvnih sudova: Kongenitalne bolesti srca, hipertenzija sa srčanim komplikacijama, hronična srčana insuficijencija, pojedinci kojima su potrebni redovni ljekovi i/ili lica koja su pod nadzorom zbog ishemijske bolesti srca. To uključuje osobe s atrijalnom fibrilacijom, perifernim vaskularnim bolestima ili anamnezom venske tromboembolije.

Hronična bolest bubrega: Hronična bolest bubrega u fazi 3, 4 ili 5; hronična insuficijencija bubrega; nefrotski sindrom; transplantacija bubrega. Hronična bolest jetre: Ciroza, bilijarna atrezija, hronični hepatitis.

Hronična neurološka bolest: Moždani udar, prolazni (tranzitorni) ishemijski napad (TIA). Stanja u kojima respiratorna funkcija može biti ugrožena zbog neurološke bolesti (npr. oboljeli od dječje paralize). To uključuje osobe s cerebralnom paralizom, teškim ili dubokim smetnjama u učenju, Downovim sindromom, multiplom sklerozom, epilepsijom, demencijom, Parkinsonovom bolešću, bolešću motornih neurona i srodnim ili sličnim stanjima; ili nasljedna i degenerativna bolest nervnog sistema ili mišića; ili teški neurološki invaliditet.

Imunosupresija: Imunosupresija zbog bolesti ili liječenja, uključujući pacijente koji se podvrgavaju hemoterapiji koja dovodi do imunosupresije, pacijente koji se podvrgavaju radikalnoj radioterapiji, primaocima transplantacije čvrstih organa, primaocima transplantacije koštane srži ili matičnih ćelija, HIV infekcijom u svim fazama, multiplim mijelomom ili genetskim poremećajima koji utiču na imuni sistem (npr. nedostatak kinaze povezan sa receptorima za interleukin - IRAK-4, Sindrom nedostatka nuklearnog faktora-kapa B esencijalnog modulatora-NEMO, poremećaj sistema komplementa, teška kombinovana imunodeficijencija- SCID).

Pojedinci koji primaju imunosupresivnu ili imunomodulirajuću biološku terapiju, uključujući, ali ne ograničavajući se na, anti-TNF, alemtuzumab, ofatumumab, rituksimab, pacijenti koji primaju inhibitore protein kinaze ili PARP inhibitore i osobe tretirane lijekovima koji štede steroide, poput ciklofosfamida i mofetil mycophenolata.

Pojedinci koji su liječeni sistemskim steroidima ili će vjerovatno biti liječeni više od mjesec dana u dozi ekvivalentnoj prednizolonu od 20 mg ili više dnevno (bilo koje dobi).

Svi koji su u anamnezi imali hematološku malignu bolest, uključujući leukemiju, limfom i mijelom, i osobe sa sistemskim eritematoznim lupusom i reumatoidnim artritisom i psorijazom kojima mogu biti potrebni dugotrajni imunosupresivni tretmani.

Većina ozbiljnije imunosupresivnih osoba u ovoj grupi već bi trebalo da bude označena kao IRG. Pojedinci koji još nisu na IRG spisku, ali koji će uskoro dobiti snažne imunosupresivne intervencije ili oni čiji će nivo imunosupresije uskoro pora-sti, mogu biti ponuđene vakcinama zajedno sa licima iz IRG grupe, ako terapija može biti odložena bez posljedica ili postoji dovoljno vremena (idealno dvije nedjelje) prije započinjanja terapije.

Neki od navedenih imunosuprimiranih pacijenata mogu imati suboptimalni imunološki odgovor na vakcinu.

Asplenija ili disfunkcija slezine: To takođe uključuje stanja koja mogu dovesti do poremećaja funkcije slezine, poput homozigotne bolesti srpastih ćelija, talasemije major i sindroma celijakije.

Morbidna (bolesna) gojaznost: Odrasli sa indeksom tjelesne mase ≥40 kg/m².

Teška mentalna bolest: Pojedinci sa šizofrenijom ili bipolarnim poremećajem ili bilo kojom mentalnom bolešću koja uzrokuje ozbiljno funkcionalno oštećenje. Njegovatelji odraslih: Oni koji primaju dodatak za njegovatelja ili oni koji su glavni njegovatelji starije osobe ili osobe s invaliditetom čija dobrobit, tj. njega može biti u opasnosti ako se njegovatelj razboli.

Mlađe odrasle osobe smještene u ustanovama za dugotrajnu njegu iili domovima za njegu odraslih lica: Mnoge mlađe odrasle osobe u rezidencijalnim ustanovama biće prihvatljive za vakcinaciju jer spadaju u jednu od gore navedenih kliničkih rizičnih grupa (npr. smetnje u učenju). S obzirom na vjerovatno visoki rizik od izloženosti u ovim okruženjima, gdje se visoki udio populacije smatrao ciljnom grupom za imunizaciju, preporučuje se imunizacija cijele rezidentne populacije.

Mlađi štićenici u domovima za njegu starijih osoba su u velikom riziku od izloženosti, i premda mogu biti izloženi manjem riziku od smrtnosti od starijih štićenika, ne bi trebalo da budu isključeni iz programa imunizacije. Za razmatranje imunizacije osoba mlađih od 18 godina preporuke će biti date kasnije, pošto klinička ispitivanja vakcina za taj uzrast nijesu do sada sprovođena, dok su neka u toku.

Ukoliko se tokom trajanja epidemije (pandemije) uoče izmjene u obrascima obolijevanja i/ili učestalosti komplikacija i smrtnih ishoda moguće je izvršiti dopune i izmjene u redosljedu prioritenih grupa stanovništva za imunizaciju.

( prof. dr Dragan Laušević )