Nasilje o kom se ćuti

”Fizičke posljedice intervencija prilikom porođaja zbog nemara medicinskog osoblja trpjela sam 10 mjeseci, ali i danas osjećam tjeskobu kad se sjetim”, kaže za Centar za istraživačko novinarstvo Crne Gore (CIN-CG) Kristina (31), čiji je porođaj 2020. godine nakon zdrave trudnoće započeo normalno u porodilištu Kliničkog centra Crne Gore (KCCG).

”Naglasila sam da ne želim nikakve stimulacije. Međutim, doktorka je ubrzo prišla sa iglom i rekla da će mi probiti vodenjak, bez objašnjenja i moje saglasnosti”, kaže Kristina.

Porođaj se nastavio sa ubrzanim kontrakcijama. Zatim joj je babica uključila infuziju. “Tek mi je, nakon insistiranja objašnjeno da je to vrsta stimulacije”. Kristna kaže da joj niko nije rekao da postoji medicinski razlog za stimulaciju. “Osjećala sam se nespremno i izgubljeno, iako sam se tokom trudnoće pripremala za porođaj sa što manje intervencija”.

Svjetska zdravrstvena organizacija (SZO) ne preporučuje rutnsko prekidanje vodenjaka i hormonsku stimulaciju porođaja ako ne postoji medicinski razlog. Te intervencije nose opasnosti i po majku i po bebu, a vode i u rizik dodatnih procedura, navodi SZO.

Istraživanje CIN-CG-a pokazuje da su se žene u crnogorskim porodilištima tokom prethodnih pet godina, redovno suočavale intervencijama i praksama za koje SZO apeluje da se smanje ili ukinu, kao što su epiziotomija (rez na međici), pritiskanje stomaka tokom porođaja, klistiranje, brijanje i porađenje iz položaja na leđima.

Navedene prakse često se u Crnoj Gori rade bez saglasnosti porodilja, što je vrsta akušerskog nasilja, koje se u mnogim zemljama pravno sankcioniše.

Rezultati anonimnog onlajn upitnika CIN-CG-a na uzorku od 706 ispitanica, koje su se tokom prethodnih pet godine porodile prirodnim putem u Crnoj Gori pokazuju da je čak 97 odsto imalo iskustvo sa makar jednom od štetnih praksi - porodile su se ležeći na leđima, dok je oko 70 odsto imalo epiziotomiju - rez na međici.

Oko 55 posto anketiranih iskusile su izazivanja kontrakcija indukcijom ili stimulacijom ljekovima, a njih 48 odsto je imalo je stimulaciju prokidanjem vodenjaka ili nekom drugom mehaničkom intervencijom.

Za ove invazivne intervencije većinom nije tražena saglasnost žene, niti su bile informisane o značenju zahvata, što je praksa za koju SZO navodi da ugrožava prava[P1] na život, zdravlje i tjelesni integritet porodilje.

Najveći broj anketiranih žena, njih 457 porodilo se u Kliničkom centru Crne Gore (KCCG), 75 u Opštoj bolnici u Kotoru, a 54 u Nikšiću, dok je u ostalim državnim ustanovama bilo manje od 30 žena. U privatnom porodilištu u Meljinama bilo je 18 anketiranih, a u Kodri 14.

KCCG nastoji da smanji stope nepotrebnih intervencija

Iz porodilišta u KCCG-u, tvrde da posljednjih godina, za razliku od ranijih praksi, podstiču prirodan porođaj bez nepotrebnih intervencija.

”Prethodnih godina u Porodilištu KCCG-a drastično su smanjeni brojevi epiziotomije kod prvorotki, indukcije, vakuum i forceps ekstrakcija”, kaže za CIN-CG Srđan Medan, direktor Klinike za ginekologiju i akušerstvo KCCG-a

Medan se zalaže za prirodan i spontan porođaj bez intervencija kod zdravih trudnica i beba, uz strpljenje osoblja. “Za sve dodatne procedure, poput indukcije, stimulacije, pritiskanja stomaka, carskog reza, potrebno je imati jasne medicinske razloge”, tvrdi Medan.

”Prije izvođenja bilo koje procedure, potrebno je pacijentkinji objasniti o čemu se radi i zbog čega se izvodi, osim u slučaju hitnih stanja”, tvrdi Medan.

Na klinici pri KCCG-u postoje formulari za saglasnost za epidural, za klistiranje, za prekid dojenja, objašnjava Medan. “Radićemo na tome da se uvedu i saglasnosti za indukciju i stimulaciju porođaja”.

Ipak, proces promjena je složen i može potrajati dok se nepotrebne intervencije u potpunosti uklone, kaže on.

Iz KCCG- a nisu za CIN-CG dostavili generalne stope medicinskih intervencija na porođaju, osim za april 2022 za koji je stopa epiziotomije 17 odsto, stimilacije porođaja 19 odsto, a bila su svega četiri indukovana porođaja.

Generalne stope ovih intervencija u drugim ustanovama su veoma visoke. U porodilištima u Pljevljima i Bijelom Polju stopa prokidanja vodenjaka je 80 odsto. Iz porodilišta u Kotoru nisu dostavili ovu evidenciju, a iz “Kodre” kažu da je to često neophodan zahvat, te se evidencija ne vodi. Stopa epiziotomije u Pljevljima je čak 90 odsto, iako SZO traži da bude ispod 10 odsto po ustanovi.

Iz Ministarstva zdravlja nisu odgovorili na brojna pitanja CIN-CG-a o tome da li vode evidenciju o ovim intervencijama na državnom nivou, da li su upoznati sa problemom i na koji način planiraju da unaprijede situaciju i prilagode prirodni porođaj standardima SZO.

Smanjili stopu epiziotomije, ali ležeći položaj vodi do povreda tkiva

Od 484 žene, koje su u anketi navele da su imale epiziotomiju, čak 86 odsto nije pitano za saglasnost. Oko 48 odsto ispitanica CIN-CG-a nije ni bilo informisano da će epiziotomija biti urađena, a čak 65 odsto nije dobilo objašnjenje kako i zašto se taj zahvat vrši. Ovaj rez se rutinski vrši jer se vjeruje da olakšava put bebe i sprečava pucanje tkiva žene tokom porođaja. SZO, međutim, preporučuje da se stopa epiziotomije svede na minimum.

Najmanje 60 odsto ispitanica CIN-CG-a koje su imale epiziotomiju vjeruje da to nije medicinska intervencija i da se na porođaju podrazumijeva, iako SZO apeluje da je to invazivna, uglavnom nepotrebna metoda.

Iz crnogorskih porodilišta kažu da se epiziotomija vrši većini prvorotki. Tako porodilište na Cetinju, kako iz te ustanove navode, epiziotomiju radi “skoro svakoj prvorotki, posebno gdje se očekuje krupan plod, radi zaštite mišića međice i lakšeg prolaska bebe”. Kod višerotki, manje se radi ova metoda. U Meljinama je stopa kod prvorotki 90 odsto, dok je kod ostalih porodilja oko pet odsto. Iz “Kodre” ističu da je ovaj odnos 60 odsto naspram 15 odsto.

”Nijesu me pitali za saglasnost za epiziotomiju, a šili su me tri puta zbog grešaka ljekara. Nakon trećeg puta, odustali su, pa je rana zarastala gotovo cijelu godinu”, kaže Kristina.

SZO se uzdržava od preporuka čak i za selektivno vršenje epiziotomije jer je, kako navode “teško odrediti ‘prihvatljivu’ stopu”.

Istraživanje CIN-CG-a pokazuje da je epiziotomija i dalje učestao zahvat, za koji se gotovo uopšte ne traži pristanak žene.

”Epiziotomija je zahvat koji se decenijama unazad zloupotrebljava”, tvrdi slovenačka babica Tejča Moškrič, koja je doktorirala akušerstvo za babice u Škotskoj, i koja je jedna od nekolicine državno akreditovanih babica za kućne porođaje u Sloveniji. “Jedina potpuna indikacija za epiziotomiju je ugroženo zdravlje bebe tokom porođaja, ali to su rijetke situacije”, navodi Moškrič koja iza sebe ima preko 2.000 porođaja i 22 godine iskustva.

U Sloveniji se radi na smanjenju intervencija na porođaju, kaže Moškrič. Tako je opšta bolnica u malom mjestu Jasenice smanjila stopu epizitiomije na ispod tri odsto.

Iako je stopa epiziotomije u KCCG-u u aprilu bila 17 odsto, procenat spontanih povreda mekih porođajnih puteva bio je oko 37 odsto. Nije navedeno u kojoj su mjeri bile zastupljene teže, a u kojoj lakše povrede.

Faktori koji povećavaju rizik od povreda ovih vrsta su medicinske intervencije - primjena indukcije, manuelno pritiskanje stomaka, položaj na leđima prilikom porođaja, upotreba forcepsa i vakuuma, navodi se u jednoj obimnoj skandinavskoj studiji iz 2016.

Rezultati studije pokazuju da većina žena koja se porađa kući, spontano izabere neležeći položaj. Povrede međice su svedene na minimum, a i kad do njih dođe uglavnom su lakše.

”Žene tokom kućnih porođaja spontano zauzmu čučeću poziciju koje omogućavaju karlici da se raširi i omogući prostor za bebu, a pritisak na međicu se smanjuje”, tvrdi Moškrič.

Žena koja na silu gura bebu dok leži na leđima, ima najveći pritisak na međicu, te je to najrizičniji položaj za povrede, objašnjava ona.

Od 706 ispitanica CIN-CG-a, čak 684 se porodilo ležeći na leđima, dok se svega njih 22 porodilo u drugim položajima, uglavnom na sopstveno insistiranje.

Iz KCCG-a tvrde da žena može zauzimati položaj koji želi tokom prvih faza porođaja. “Međutim, kada glavica počne da se rađa, žena je uglavnom na leđima, jer smo obučeni da tako porađamo”.

”Takav položaj omogućava najbolji uvid u stanje i orjentaciju ploda, te omogućava izvođenje manevara koji olakšavaju porođaj. Kada budemo imali adekvatnu obuku i steknemo odgovarajuće iskustvo, nećemo imati ništa protiv toga da se žene porađaju u nekom drugom položaju”, navodi Medan.

”Položaj na leđima postoji isključivo zbog medicinskog osoblja - da je njima lakše. Naravno, postoje i veoma rijetke situacije kada žena mora ležati na leđima “, prenosi svoje iskustvo Moškrič.

Štetne prakse iskusila većina porodilja

U izvještaju UNICEF-a o porodilištima iz 2016, navode se i druge štetne prakse na porođaju u Crnoj Gori – Kristelerov zahvat, klistiranje i brijanje pubične zone. Sve tri prakse, još uvijek se vrše.

Kristelerov zahvat, odnosno pritiskanje stomaka tokom druge faze porođaja, smatra se rizikom za ozbiljne povrede tkiva, i posljedica poput prolapsa, ali i za povrede bebe.

Međutim,više od polovine, čak 375 ispitanica CIN-CG-a je potvrdilo da su im ljekar pritiskali stomak tokom porođaja. Iz KCCG-a tvrde da je primjena Kristerelovog zahvata drastično smanjena prethodnih par godina, ali da je ponekad neophodna. Iz ostalih porodilišta kažu da se zahvat vrši umjereno do često.

U mnogim zemljama ne preporučuje se korištenje ovog zahvata, a u nekim poput Velike Britanije, u potpunosti je zabranjen.

Klistiranje je praksa koju je kao dio porođajnog iskustva označilo čak 523 ispitanica, njih 74 odsto.

SZO navodi da je klistiranje invazivna metoda koja povećava nelagodu na porođaju, čije se ukidanje “snažno preporučuje”. Rutinsko brijanje pubične zone kod prirodnog porođaja SZO takođe ne preporučuje.

Iz KCCG-a navode da se posljednjih godinu dana ne vrši brijanje pubične zone pred porođaje prirodnim putem, dok se umjesto klistiranja daju laksativi ukoliko porodilja želi ili postoji medicinski razlog za to. Iz ostalih porodilišta u zemlji, međutim, tvrde da su obije prakse nešto čemu se podvrgava obično svaka porodilja.

Oduzimanje autonomije i dehumanizacija tijela porodilje

”Doktor mi je rekao da dođem 15 dana ranije da malo ubrzamo porođaj, iako nijesam imala bolove. Porođaj je izveden nasilno, indukcijama, vaginaletama, bez ikakvog razloga. Bila je novogodišnja noć. Sedam sati sam mučena i psihički i fizički. Iskidana unutra i spolja. Pripravnik je šio moje rane, naravno, loše je to uradio. Dugo vremena sam trpjela posljedice”, navodi jedna od žena u anonimnom upitniku CIN-CG-a, koja se porodila u KCCG-u.

”Moguće je da su neke žene doživjele i loša iskustva u prethodnih pet godina - ne postoji porodilište u svijetu bez negativnih iskustava”, kaže Medan. Ipak, taj broj je manji od broja zadovoljnih porodilja, prema rezultatima ankete koju popuni svaka porodilja u KCCG-u, tvrdi on.

”Neprihvatljiva je primjena medicinskih tretmana koji su veoma bolni i koji pacijentkinju dovode u situaciju da će joj oporavak biti dugotrajan uz dodatne bolove u cilju brzine okončanja porođaja”, kaže za CIN-CG advokatica iz Srbije Marina Mijatović, stručnjak u oblasti prava pacijenata i jedna od osnivačica tima za pomoć žrtvama akušerskog nasilja.

Od 706 ispitanica CIN-CG-a, njih 236 je potvrdilo konstataciju “Osjećala sam da je sve u rukama doktora i medicinskog osoblja tokom porođaja”.

”Nakon porođaja sam dobila temperaturu i stavili su me u izolovanu sobu sa bebom jer su mislili da je kovid, a da me niko nije testirao. Puštena sam nakon dva dana pod paracetamolom. Međutim odmah je krenulo obilno krvarenje”, govori Kristina.

Ginekolog iz privatne ordinacije konstatovao je problem sa posteljicom i hitno je upućena u KCCG. “Tamo sam se ponovo suočila sa manjkom informacija - samo su me poslali u hiruršku salu”, kaže. Na pitanje šta se dešava, doktorka je obrusila “ne mogu da vama objasnim mojih 10 godina medicine za pet minuta”, tvrdi Kristina.

Tvrdi da nije dobila ime doktorice kad se porodila, a dobila ga je na insistiranje tek kad se ponovo naša u sali.

Iz KCCG-a, međutim tvrde da je upoznavanje sa doktorom koji će voditi porođaj praksa prije početka porođaja.

”Pacijentkinja ima pravo da aktivno učestvuje u zaštiti svog zdravlja što znači da joj osoblje mora dati sve informacije o njenom zdravstvenom stanju i medicinskim mjerama koje će biti preduzete”, kaže Mijatović.

Ne može se smatrati da je pacijentkinja dala pristanak ukoliko nije dobila sve podatke koji su joj potrebni da bi se odlučila na medicinski tretman, objašnjava Mijatović.

Parlamentarna skupština Savjeta Evrope je 2019. donijela Rezoluciju o akušerskom i ginekološkom nasilju u koje spadaju prakse poput epizitomija, manuelnog pritiska i druge intervencije koje se rade bez pristanka žena.

”Аkušersko nasilje podrazumijeva zlostavljanje i omalovažavanje žena tokom porođaja. Tvrdim da nijedna žena u Porodilištu KCCG, u prethodnih par godina, nije zlostavljana ni omalovažavana tokom porođaja, navodi Medan.

Neke procedure, koje sa strane izgledaju nasilno, ponekad spašavaju život, objašnjava on. “Dobro bi bilo da se svaka trudnica, ali i njena pratnja na porođaju, upoznaju sa svim intervencijama u porodilištu”.

U upitniku CIN-CG-a žene su navodile i pozitivna iskustva, ali nažalost mnoge su porođaj doživjele traumatično. Više njih je navelo da ne žele nakon tog iskustva još djece.

”Srećna sam što već imam jedno dijete, pa mi ovo neće biti samo, uprkos želji da ih imam troje. Ogromnu traumu sam doživjela”, navodi jedna ispitanica.

U studiji iz 2006, “Porođaj kao silovanje”, Šeila Kitzinger, poznata američka istraživačica, otkrila je da žene koje su imale traumatičan bolnički porođaj opisiju iskustvo sličano kao žene koje su silovane. Koriste iste riječi koje se odnose na dehumanizujući i invazivan odnos, ali i osjećaj zarobljenosti njihovih tijela.

Mnogo toga se može uraditi, ali sistem još ne reaguje

Iako je potrebno vrijeme, štetne i zastarjele procedure treba eliminisati ili smanjiti, kaže Medan.

Posjećivanje stručnih obuka, saradnja sa inostranim centrima koji sprovode savremene procedure, ali i rasterećenje i bolja motivacija zdravstvenog kadra doprinijeće da se prevaziđu štetne procedure, objansio je on.

Odvajanje niskorizičnog od visokorizičnih porođaja sigurno bi doprinijelo smanjenju stope medicinskih intervencija, kaže Medan. Ističe da je za promjenu prakse, neophodno aktivno učešće nadležnih institucija, ali i cijelog društva.

”Žena se mora informisati i pripremiti za porođaj temeljno, znati kakav porođaj želi, i šta sve može očekivati”, objašnjava Moškrič.

U Sloveniji, ukoliko želi prirodan porođaj, žena treba da zna poziciju bebe. Ukoliko je optimalna, “ne ide u porodilište sa prvim kontrakcijama, već se podstiče da se što duže ponaša opušteno i radi stvari koje joj prijaju “, prenosi Moškričeva. Tako žena nauči da sluša svoje tijelo, kao i da sarađuje sa bolom, koji je najbolji vodič za to šta se dešava, objašnjava ona.

Ivana Veličkov, babica iz Srbije sa velikim inostranim iskustvom porođaja u kućnim uslovima, objašnjava da priprema žena počinje još u prvim danima trudnoće.

”Nijedna tehnika disanja ni opuštanja neće pomoći ženi koja rađa bebu od četiri i po kila. To nije optimalna težina bebe, a pokazuje i da trudnica nije vodila računa o ishrani, što će vjerovatno voditi u intervencije i epiziotomiju”, objašnjava Veličkov, koja je autorka obuka za trudnice i porođajne asistente.

Žena koja se dobro informiše i edukuje o svom tijelu, može doživjeti porođaj kao pozitivno iskustvo, pa iako je prvorotka, uvjerena je Veličkov.

Dom zdravlja Podgorica organizuje obuku za trudnice koja svakog mjesec prima nove polaznike, kako navode na sajtu. Ipak, nemaju sve opštine u Crnoj Gori ovakvu vrstu edukacije.

”Zahvaljujući tome što sam bila unaprijed informisana i pohađala obuke, bila sam svjesna koliko je ono što mi se desilo loše”, kaže Kristina.

Porodilišta moraju početi da se prilagođavaju trudnicama, tvrdi Moškraičeva. “Nedopustivo je da žena bude bez željene pratnje tokom proođaja, da joj se ne da da jede ili pije”.

Vještine poštovanje žene i njenog izbora su vještine koje zdravstveni sistemi na Balkanu tek treba da usvoje.

Najbolja stimulacija porođaja i dojenja: partner i prijatna atmosfera

Najvažniji hormon tokom porođaja je oksitocin - hormon ljubavi, koji izaziva upravo prisustvo voljenog partnera, objašnjava Veličkov. “Velika je i važna uloga partnera na porođaju. Najbolje, da pratnja na porođaju bude otac djeteta, ukoliko parneri imaju doabr odnos - on će najprije izazvati u ženi priliv hormona neophodnih za zdrav porođaj”, kaže Veličkov, koja je vodila veliki broj parova kroz zajedničko iskustvo porođaja.

Ovaj hormon podstiče i uspostavljanje dojenja nakon porođaja, a na kućnim porođajima u intimnoj atmosferi dojenje se uspostavlja mnogo lakše nego na bolničkim porođajima, rezultati su studije Triniti koledža u Irskoj iz 2016, koja je obuhvatila 28 000 žena iz Irske i Velike Britanije. Broj žena koje su dojile prvih šest mjeseci bio je dva puta veća kod žena koje su se porađale kući.

Da bi se ovaj hormon lučio potreban je osjećaj sigurnosti i slobode, objašnjava Veličkov, a to nije atmosfera koju bolnice na Balkanu nude. “Toplo, tiho, tamno - to su potrebni uslovi”.

U većini evropskih zemalja porođaj kod kuće je dio ponude zdravstvenog sistema. U Crnoj Gori to nije slučaj. Iz Ministarstva zdravlja nisu odgovorili da li će raditi na regulisanju porođaja kod kuće.

U Švedskoj, u državnim porodilištima, intimna atmosfera i podrška partnera tokom porođaja su norma, objašnjava za CIN-CG Milana, koja se nedavno porodila u državnoj bolnici u Stokholomu.

”Porodila sam se u sobi namijenjenoj samo za mene i muža. Osoblje vam daje privatnost i intimu da bi se napravila što prijatnija atmosfera, a babica je tu samo kad je zaista potrebno”, kaže Milana.

U Švedskoj se podstiče prirodan porođaj kod zdravih trudnica. Kod takvih žena trudnoću i porođaj vode babice, ne doktori.

Kad počnu prve kontrakcije, ne ide se u porodilište. “Podstiču vas da se ponašate normalno, da se krećete, nastavite dan... To je pomoglo da se porodim brzo pošto sam ušla u porodilište”, kaže Milana, čije je prvi porođaj, u Srbiji, bio stresno iskustvo.

Intervencije su u Švedskoj svedene na minimum i ne vrše se većini žena. “Tokom porođaja pukla mi je rana od epiziotomije koja je rađena u Srbiji, što je njih veoma zabrinulo - zašili su me tako pažljivo da nisam ni osjetila”, kaže Milana.

( Đurđa Radulović, (CIN-CG) )