Istraživanje Jovana Kojičića: Zdravstveni sistem zarobljen, korupcija normalna pojava

Crnogorski zdravstveni sistem je zarobljen i u njemu se ne brine sistemski o pacijentu. Primarna zdravstvena zaštita izgubila je svoju funkciju, ne postoji odnos između ljekara i pacijenta, dok građani vide korupciju kao normalnu pojavu.

To su nalazi istraživanja profesora prava Jovana Kojičića, koje je sprovedeno u maju ove godine. Kojićić je gostujući profesor u Centru za medicinsko pravo na Pravnom fakultetu Univerziteta u Getingenu, kao i Žan Mone katedri za Evropsku politiku na Univerzitetu u Pasauu, u SR Njemačkoj i naučni saradnik Wilijams instituta na Pravnom fakultetu Univerziteta Kalifornije (UCLA). Njegovo istraživanje u oblasti zdravlja nagrađeno je od Njemačke službe za akademsku razmjenu (DAAD). Anketu je sprovela agencija StarsUp.

Kojičić u razgovoru za “Vijesti” ističe da je zdravstveni sistem odavno u “ćorsokaku” i da od 2001. do danas nikada nijesmo imali metodološki zasnovanu politiku u toj oblasti.

Koji su ključni nalazi Vaših istraživanja?

Prvo, da je primarna zdravstvena zaštita izgubila svoju funkciju. Drugo, da ne postoji odnos između ljekara i pacijenta. I treće, da građani korupciju vide kao normalnu pojavu i obrazac ponašanja u društvu. Nalazi istraživanja sugerišu da postoji “iluzioni zdravstveni sistem”.

Kako definišete “iluzioni zdravstveni sistem”?

To je sistem koji se decenijama oblikovao prema interesima, šta god to bilo…Pretvarali smo se, a zapravo nijesmo gradili zdravstveni sistem. Manipulisalo se. Dakle, imamo zdravstveni sistem, ali ne na način kako smo definisali, da je sistemski i vrednosno orijentisan prema pacijentu. Aktivnosti najčešće karakterišu odsustvo definicije, logike i vrijednosti kojima se (navodno) teži.

Šta je uzrok nepostojanja logike u takvom sistemu?

Ako posmatramo sa aspekta definicija, onda logike uopšte nema. Međutim, logika ipak postoji, i naslućuje se u kontroli i političkim (interesnim) igrama moći. Zdravstveni sistem je složen i podrazumijeva složene intervencije, probleme, pacijente i mnogo čega drugog… Vidljivo je da se uopšte ne bavimo logikom zdravstvenog sistema. Propisi ne prate i/ili ne razvijaju mehanizme da pruže sistemski odgovor na očekivane zahtjeve, tako da su očekivanja iznevjerena. Okvir upravljanja ne djeluje strukturalno, i ne pruža podršku u osmišljavanju i sprovođenju politike. Nefunkcionalnost egzistira na svim nivoima. Međusektorska povezanost, usklađenost i djelovanje takođe izostaju. Socioekonomske determinante zdravlja se ne uzimaju u obzir, nijesu definisane, niti ih prati institucionalni i politički dizajn. Tako da se ne može govoriti o kapacitetima zdravstvene politike, jer se ne može ni mjeriti. Pojednostavljeno, ne postoji zdravstveni menadžment koji prati (proklamovana) očekivanja. Ne postoji vizija i smjernice kako će se zdravstveni sistem ubuduće tretirati. Sve to traje decenijama unazad.

Koliko su zdravstvene vlasti odgovorne za takvu situaciju?

Zdravstvene vlasti i zdravstveni radnici (ljekari) imaju ulogu da brinu o pacijentima i administrativnim i finansijskim izazovima upravljanja bolestima. Oni najprije treba da predvide zašto ljudi obolijevaju, zašto su bolesti uznapredovale, koji su to elementi socijalne podrške koji nedostaju u pružanju njege, i šta još treba činiti da se poboljšaju zdravstveni izgledi građana. To su ciljevi integrisane i univerzalno dostupne zdravstvene zaštite koje smo promovisali. Međutim, naš zdravstveni sistem ne počiva na stabilnoj primarnoj zdravstvenoj zaštiti, niti na javnom zdravlju. Resursi društva nijesu iskorišteni da se obezbijedi dostupna, efikasna i kvalitetna zaštita, i da se radi na smanjenju javnih troškova liječenja. Prevencija je zanemarena, ali i ključni faktori efikasnosti, kvaliteta usluge i održivosti sistema. Rezultati višedecenijskog upravljanja su takvi da gotovo ništa od proklamovanog nije postignuto. Dok je koncept primarne zdravstvene zaštite obesmišljen. Izgubila je ključnu funkciju kontinuirane i kvalitetne (sveobuhvatne) njege i koordinaciju zdravstvene zaštite, a kompletan teret problema prekomjerno je prebačen na leđa pacijenata i ljekara.

Koji su primjeri loših rezultata upravljanja?

Zdravstvene vlasti i menadžment decenijama ne uspijevaju da budu efikasni, optimizuju zdravlje i minimiziraju teret bolesti, naročito za ugrožene grupe. Udio direktnog plaćanja zdravstvenih usluga od strane građana, tzv. “potrošnja iz džepa” je 39,6 odsto. Ogromna vrijednost i opterećenje za građane, tri puta veće od prosjeka u EU. Ovaj podatak signalizira nefukcionalnu i neprilagođenu primarnu zdravstvenu zaštitu, koja bi morala da služi zajednici i brine o zdravlju građana bez trošenja novca iz džepa. Po inflamatornoj/srčanoj smrti zauzeli smo četvrto mjesto u svijetu. Po smrtnosti od moždanog udara osmi smo u svijetu, kao i od raka pluća. U poređenju sa zemljama EU imamo najmanji broj ljekara (2,8 na 1000 stanovnika), koji se osipaju. Degradiramo sopstveni stručni potencijal i neizostavno stvaramo finansijske gubitke. Odnos između ljekara i pacijenata gotovo ne postoji. Ne postoje ni odgovarajući institucionalni mehanizmi za usklađivanje troškova i koristi, niti povratna sprega između intervencija i posljedica. Širom čitavog zdravstvenog sektora preraspodjele resursa su neodgovarajuće i sa nedovoljnom pažnjom na osnovne zdravstvene determinante. Stoga, jasno je da crnogorski građani nijesu ključni interes u fokusu zdravstvenog sektora.

Dobro zdravlje nacije zavisi od efikasnosti i uspješnosti zdravstvenog sistema. Primarna zdravstvena zaštita ima posebnu ulogu u tome. Očekivanja su da primarni zdravstveni sektor bude sposoban da rješava najmanje 80% svih zdravstvenih problema, pa čak i do 90 odsto zdravstvenih problema. Kod nas je situacija gotovo naopaka, izabrani ljekari su sposobni da rješavaju 32,7 odsto zdravstvenih problema. Čak 67,3 odsto građana koji su posjetili izabranog ljekara nastavili su liječenje kod ljekara specijaliste i to u starosnoj dobi 45-64 (44%) sa sjevera države (43%). Svaki treći pacijent koji je upućen kod ljekara specijaliste je u starosnoj dobi do 44 godine starosti (32%).

Da li su uopšte postojale dobre politike u zdravstvenom sistemu u prethodnom periodu?

Ne možemo govoriti o vrlinama političkih institucija i odluka u zdravstvenom sektoru. Odavno smo došli u “ćorsokak”. Od 2001. do danas nikada nijesmo imali metodološki zasnovanu zdravstvenu politiku. Danas je “normalno” da građani vide korupciju kao normalan obrazac ponašanja. Ne iznenađuje me takva percepcija građana, ali ni izvještaji međunarodne zajednice koji (to) isto prepoznaju, i proporcionalno strukturi i sadržaju definišu kao “zarobljena država”.

Sa kojim problemima se pacijenti najčešće suočavaju?

Nedostaje partnerski model i ne možemo govoriti da je sistem usmjeren na pacijenta. To je primjer kada sistem stvara negativnu reprodukciju, a zatim se čudimo “kako je moguće” da nam se problemi dešavaju. Ovo je i primjer kada zdravstvene vlasti “balansiraju” univerzalnu zdravstvenu pokrivenost. Sistemski niko ne razmišlja o stvarnim problemima i zdravstvenim izgledima građana. Zato je jednostavnije “tražiti vezu” i riješiti problem nego očekivati da će to sistem učiniti za građane. Percepcija je da ako “nemate vezu” treba da imate novac i “odobrovoljite” sistem (šta god to bilo), da bi blagovremeno ostvarili medicinski tretman ili pregled kod ljekara specijaliste. Ili, da platite uslugu privatnicima. Drugačije, pacijentovo zdravlje može biti u riziku, čak i da se pogorša čekajući na uslugu.

Pedeset tri odsto građana Crne Gore ne očekuje da će ih ljekari pozdraviti i predstaviti se u komunikaciji sa njima. Samo 24,8 odsto građana smatra da ih ljekar pažljivo sluša i razumije šta žele da mu saopšte. Gotovo 80 odsto crnogorskih građana ne prepoznaju kao pravilo iskustva da se ljekari saosjećaju sa njima, dok 82,6 odsto ne vide da će ljekari pokazati brigu i da su otvoreni da čuju njihova razmišljanja i stavove. Posebno zabrinjavaju pokazatelji javnosti da ljekari ne poštuju zakonsku obavezu da pacijentima, i kada to ne zahtijevaju, pruže obavještenje o “dijagnozi i prognozi” bolesti, tretmana ili intervencije. Dominantan broj crnogorskih građana, njih 71,8 odsto, ima teškoće u ostvarivanju ovog zakonskog prava. Štaviše, samo 23,5 odsto ispitanih građana potvrdilo je da su ih ljekari obavijestili o radnjama koje će preduzeti i razgovarali o potrebi za pregledima i analizama. Moja istraživanja sugerišu da niko u crnogorskom zdravstvenom sistemu sistemski ne brine o pacijentima.

Koliko karakter društva utiče na ove pojave?

Društvo je u stanju društvene anksioznosti i konfuzije. Sjetimo se gomile situacija “normalnih opravdanja”, da je normalno nešto što to zapravo nije. Takva opravdanja su bila “normalna” jer nije bilo važno slijediti razloge koji se tiču građana. U našoj raspravi to su pacijenti, te u našem zdravstvenom sistemu ne izgleda “normalno” slijediti razloge koji se tiču pacijenata. Moja istraživanja sugerišu da crnogorski zdravstveni sistem ljude čini bolesnima. Višedecenijsko odsustvo očekivanog upravljanja i odsustvo adekvatne vizije razvoja zdravstvenog sektora jednako iscrpljuju, frustriraju, sukobljavaju i demotivišu ljekare. Vjerujem da se mnogi ljekari, s razlogom, osjećaju poniženim u svojoj profesiji. To se ne može sakriti, pa i kada se ćuti o tome. Nezadovoljstva i pacijenata i ljekara su u interakciji sa sistemom, društvom i državom (javnim politikama).

Na koji način se može unaprijediti zdravstveni sistem i pronaći rješenja za te probleme?

Rješenja i dalje izostaju, jer se u pokušajima zanemaruju sistemske pozadine stvarnih problema. Počev od listi čekanja pa nadalje… Dakle, treba sagledati svaki segment i pronaći logiku tzv. “uslužne koncepcije sistema” (autoriteta). (Ne)povezanost između (ne)važenja i (ne)obaveznosti svake definicije i njihovog stvarnog “aktivnog i djelatnog” značenja u sistemu pokazaće anomalije. To će “uslužnu koncepciju” učiniti vidljivom. Sistem (kao takav) postoji i poseban je slučaj upravljanja. Kažem “poseban”, jer ne služi razlozima i subjektima koje stvara i zbog čega postoji. To treba priznati da bi se sistem mogao mijenjati.

Zanemareni stavovi i želje pacijenata

Na osnovu čega sugerešite da je zdravstveni sistem “zarobljen”?

Učešće pacijenata u procesu liječenja i zajedničko donošenje odluka sa ljekarom jedan je od ključnih postulata savremenog medicinskog prava. Crnogorski zakon o pravima pacijenata prepoznaje autonomiju pacijenta i pravo na samoodlučivanje (član 14). Prepoznaje i pravo na informisanje i obavještavanje (članovi 7-13).

Ljekar je dužan i kada to pacijent ne zahtijeva da pruži “obavještenje” o dijagnozi i prognozi ishoda bolesti i (ne)preduzimanju medicinske intervencije. Međutim, koncept “zajedničkog donošenja odluka” podrazumijeva da su “radnje preduzete u saradnji sa pacijentima, a ne samo u njihovo ime”.

U Velikoj Britaniji ovaj koncept je sadržan u frazi da “nema odluke o meni bez mene”. U Saveznoj Republici Njemačkoj zakon najveću važnost pridaje obavezi ljekara da obezbijedi da pacijenti razumiju sve relevantne medicinske okolnosti i činjenice koje su bitne za liječenje. U Crnoj Gori, kolokvijalno rečeno, zakon traži od pacijenata da posjeduju znanje ljekara.

Da su sposobni da čitaju “obavještenje” i “kratkak opis” dijagnoze, prognoze, tretmana i posljedica u vezi sa liječenjem ili intervencijom. Međutim, medicinsko-etička specifikacija takvih zakonskih rješenja nema snagu da uvjeri da imamo partnerski model upravljavanja.

Nalijepili smo savremeni naslov (samoodlučivanje), a zadržali stari model upravljanja, “izbalansirani” paternalistički model da se pacijenti uzdaju u načelo dobre medicinske prakse ili da su sposobni da “čitaju” dijagnozu, prognozu itd. i razumiju informacije o “objektivnoj istini”. Stavovi i želje pacijenata su zanemareni. Ljekari nijesu u zakonskoj obavezi da stvaraju odnos sa pacijentima, samo da pruže “obavještenje” i “kratak opis”... Kako bilo, anketa pokazuje da se ni ova predviđena zakonska dužnost ne poštuje.

Drugo, zbog nedostatka takve obaveze ljekara pacijenti su osujećeni, ne učestvuju u procesu liječenja, niti ih sistem podržava da razumiju kliničku situaciju. Treće, takav odnos nije partnerski i ne poštuje autonomiju pacijenata. Četvrto, ljekar je zadržao “autoritativnu” profesionalnu poziciju. I peto, ustavne garancije o ljudskom dostojanstvu nijesu poštovane.

“U poređenju sa zemljama EU imamo najmanji broj ljekara (2,8 na 1000 stanovnika), koji se osipaju. Degradiramo sopstveni stručni potencijal i neizostavno stvaramo finansijske gubitke”

( Ana Komatina )