Oralno zdravlje na marginama društva

Privatni stomatološki sektor u Crnoj Gori ili državni u Srbiji i Bosni i Hercegovini - čini se da su problemi slični, a tiču se nedostupnosti i kvaliteta usluge, ali i lošeg oralnog zdravlja populacije.

Tako u Srbiji, na primjer, tek svaki šesti stanovnik ima svoje zube, a u Crnoj Gori već petnaestak godina nema nikakve analize i podatataka o tome kakvo je oralno zdravlje populacije. Od 2009. kada su stomatolozi reformom prešli u privatni sektor, ne postoji ni evidencija o broju stomatoloških usluga koji se pružaju najmlađim građanima.

Da je preventivno zdravlje u stomatologiji na neprihvatljivo niskom nivou u Crnopj Gori, saglasni su i predstavnici struke i nadležnih institucija, a obećana reforma po kojoj školske stomatologe treba vratiti u škole i domove zdravlja kasni već nekoliko godina.

Prema Zakonu o obaveznom zdravstvenom osiguranju, stomatološku zdravstvenu zaštitu na primarnom nivou zdravstvene zaštite imaju o trošku države samo određene kategorije stanovništva. Ta zaštita obuhvata promociju kroz savjetodavni rad, prevenciju kroz preventivne preglede djece do 18. godine života, dijagnostiku i liječenje osoba mlađih od 18 godina, učenika, studenata i djece bez roditeljskog staranja, a najkasnije do navršenih 26 godina života. O trošku države u stomatološkim ordinacijama koje imaju zaključen ugovor sa Fondom za zdravstveno osiguranje mogu se liječiti i lica starija od 67 godina života, žene u toku trudnoće i godinu nakon porođaja, lica sa invaliditetom koja imaju oštećenja mišića i neuromišićne bolesti, plegični sindrom, oštećenje sluha, vida i govora sa više od 70 odsto tjelesnog oštećenja, intelektualni invaliditet sa IQ 69 i manje, autizam, psihoze, epilepsiju.

Maloljetnim pacijentima su dostupni mobilni ortodontski aparati, a fiksni za djecu do 18 godina života koja imaju intelektualni invaliditet sa IQ 69 i manje, autizam, epilepsiju i oštećenja koja ograničavaju otvaranje usta.

Vraćanje stomatologa u škole i domove zdravlja, kao početak nove reforme u ovoj oblasti, najavljuje se od sredine 2021. godine, a otvaranje ambulanti prvo je planirano za 2022, pa za početak školske godine u septembru 2023, a zatim za januar 2024. Izvjesno je da ni u narednoj školskoj godini djeca neće imati školske stomatologa. Krajem prošle godine poništen je tender za rekonstrukciju objekata u 59 osnovnih i srednjih škola jer nije bilo zainteresovanih ponuđača za ovaj posao. Novi tender za školske ambulante u školama u Andrijevici, Baru, Beranama, Bijelom Polju, Budvi, Cetinju, Danilovgradu, Gusinju, Herceg Novom, Kolašinu, Kotoru, Mojkovcu, Nikšiću, Petnjici, Plavu, Pljevljima, Plužinama, Podgorici, Rožajama, Šavniku, Tivtu, Tuzima i Ulcinju raspisan je ponovo u februaru, ali još nije izabran izvođač radova.

Planirana reforma stomatološke zdravstvene zaštite kojom bi za početak ambulante bile vraćene u svega 59 od 300 škola nije bila prihvatljiva za Stomatološku komoru, a sa predloženim modelom nijesu bili saglasni ni članovi Udruženja preventivnih i dječjih stomatologa.

Iz Stomatološke komore prije pet mjeseci poručili su da podržavaju ideju o vraćanju stomatologa u domove zdravlja u cilju unapređenja preventivne stomatološke zdravstvene zaštite, ali da bez procjene stanja oralnog zdravlja, što je osnova za planiranje razvoja i unapređenje te oblasti, ostaje bojazan da je u pitanju samo još jedan eksperiment sa tom djelatnošću u Crnoj Gori.

Država tjera pacijente kod privatnika

Statistika je neumoljiva, u Srbiji samo 16,5 odsto stanovnika ima svoje zube, a čak 700.000 njih nema nijedan zub. Ovo su posljednji podaci Instituta za javno zdravlje “Dr Milan Jovanović Batut” i to nakon 18 godina otkako uz knjižicu kod stomatologa mogu da idu samo djeca, studenti, trudnice, stariji od 65 godina i socijalno ugroženi, a ostali ne.

Postavlja se logično pitanje da li je tako “sužena usluga” državnih stomatologa “otjerala” građane kod privatnika i da li su svi oni platežno sposobni da se liječe u privatnoj praksi?

Draško Karađinović, stomatolog iz NVO Doktori protiv korupcije, bez ikakve dvojbe kaže za “Danas”:

“Naravno da sistem tjera građane kod takozvanih privatnika koji su često prijepodne u državnoj službi, u domu zdravlja ili nekom od stomatoloških fakulteta, pošto Zakon o zdravstvenoj zaštiti ima koruptivan član o dopunskom radu koji omogućava državnom ljekaru da radi privatno. Što se manje pruži usluga prijepodne u državnoj ustanovi to je privatna ordinacija punija poslijepodne”.

Sa druge strane, to “Batutovo” istraživanje, prema objavljenim informacijama, pokazuje da se zdravlje zuba značajno pogoršalo.

“U Srbiji još postoji i traje neproduktivna državna stomatologija. Oko 1.700 stomatologa godišnje koštaju RFZO blizu 60 miliona eura, a sa žalosnim dnevnim učinkom od 1,4 plombe na dan i 20 mobilnih proteza godišnje, pored 3.200 privatnih ordinacija čije usluge koristi ogromna većina građana i koji ponovo plaćaju iz džepa iako su platili zdravstveni doprinos od 10,3 odsto na bruto platu. Godišnja potrošnja za stomatologiju je 350 miliona eura”, tvrdi Karađinović.

Prema njegovim riječima, u Evropi manje od pet odsto stomatologa je zaposleno u javnom sektoru, ostali su privatnici, odnosno zaposleni u stomatološkim mrežama dobrovoljnih zdravstvenih osuguravajućih institucija.

Crnogorski model

Istina, krajem prošle godine bivša ministarka zdravlja Danica Grujičić najavila je da će građani sa ovjerenom zdravstvenom knjižicom moći da koriste besplatne stomatološke usluge u domovima zdravlja, poput vađenja ili popravke zuba, čišćenja kamenca, međutim, još se ne zna kada će to biti.

Karađinović zato, kako kaže za “Danas”, starom/novom ministru zdravlja Zlatiboru Lončaru preporučuje da bi trebalo da konsultuje oko reforme stomatologije sa dr Vukom Kadićem, direktorom Fonda za zdravstveno osiguranje Crne Gore, po pitanju agende i modaliteta promjena u stomatologiji.

“Ta država je donedavno imala isti model ove službe kao i Srbija. Ukratko, u bratskoj CG su preuzeli model stomatološke službe iz drugih naprednijih tranzicionih država, na primjer, Slovačke, Mađarske... Državna stomatologija ne postoji, a svaka privatna ordinacija može da potpiše ugovor sa Fondom i bude plaćena za liječenje određenih kategorija stanovništva, djece, omladine, trudnica, starijih od 65 godina”, objašnjava sagovornik “Danasa”.

“Takav reformski potez bi zahtijevao od ministra Lončara da razmontira postojeće koruptivne sprege u stomatologiji i time omogući širokom krugu građana bolju dostupnost stomatoloških usluga i ujedno prekine skupo rasipanje uz zaustavljanje daljnjeg pogoršanja oralnog zdravlja nacije”, ističe Karađinović.

Plaća se doprinos, ali i Privatne usluge

Komentarišući stanje oralnog zdravlja nacije, on kaže da ima više razloga za to, od kojih je prvi finansijske prirode:

“Stomatološke usluge su lako dostupne, ali samo u privatnom sektoru gdje ih pacijent plaća ponovo iz svog džepa, uprkos već plaćenom obaveznom zdravstvenom doprinosu od 10,3 odsto na bruto platu”.

Na pitanje zašto se problem ne rješava, on odgovara da “radne grupe u zdravstvu i oko njega su skrojile zdravstvene zakone po svojim interesima i time blokiraju reformu”.

“Ozakonjeni dopunski privatni rad državnog ljekara/stomatologa je tipičan primjer legalizovanog konflikta interesa koji sprečava svaku reformu. U državnoj stomatologiji se to drastično manifestuje: stomatolog u toku dana uradi 1,4 plombe, godišnje manje od 20 mobilnih proteza… Državni stomatolog sa ovakvom produktivnošću više zarađuje od švajcarskog stomatologa, to mogu da kažem iz sopstvenog iskustva. Kad će ogromna većina građana starosti preko 65 godina, a koji su ostali bez svojih zuba, ostvariti pravo na proteze ako državni stomatolog uradi 20 godišnje? A gubitak zuba je vrsta invaliditeta koja snažno utiče na ukupno zdravlje čovjeka”, ističe taj stomatolog.

Dekan Stomatološkog fakulteta u Beogradu Aleksa Marković nedavno je rekao za medije da nigde u svijetu, pa ni u regionu, nije kao kod nas i da Srbiji treba povratak državne stomatologije.

On je podsjetio da je 2006. godine donijet zakon da zdravstveno osiguranje pokriva stomatološke usluge do 25. godine i poslije 65 godina starosti.

“Tada je i veliki broj naših kolega dobio otkaz u domovima zdravlja i prema njima je učinjena velika nepravda. Danas imate u Srbiji oko 5.600 privatnih stomatologa i oko 2.400 stomatologa koji rade u državnoj službi. To je nedovoljno. Svakako da treba vratiti stomatologiju u domove zdravlja”, naveo je on.

Za mjesec u državnoj ustanovi, ili odmah kod privatnika

Javni zdravstveni sistem u Bosni i Hercegovini treba puno više da pruža svojim građanima i da im bude dostupniji, što važi i za stomatološku praksu. Zakon kaže jedno, a praksa nešto sasvim drugo. Nezadovoljni građani pričaju da na termine u javnim ustanovama čekaju po mjesec, a da ih često ne mogu dočekati, pa se ipak odlučuju za popravak zuba privatno. Usluga je znatno skuplja, ali se zato o terminima oni kojima treba neka od stomatoloških usluga dogovaraju kada žele.

Specijalista oralne medicine i parodontologije dr Miroslav Prvulović iz JU Dom zdravlja Kantona Sarajevo u razgovoru za “Oslobođenje” pojašnjava da je stomatološka praksa regulisana Zakonom o zdravstvenoj zaštiti i zakonom o stomatološkoj djelatnosti. Osnovni princip stomatološke zaštite poput pristupačnosti kontinuiranosti, sveobuhvatnosti specijaliziranog pristupa i unapređenje kvaliteta i efikasnosti su ideje koje definišu kvalitet stomatološke usluge pored znanja i umijeća.

“To su smjernice koje su imperativ u praksi. Mi ispred Sindikata doktora medicine i stomatologije intenzivno zagovaramo i postižemo bolje uslove rada te time omogućavamo i veću motivisanost doktora stomatologije za pružanje još kvalitetnije usluge. Uslovi nisu idealni nakon dugogodišnjeg zanemarivanja javnog zdravstva. Na to se upozoravalo i sada rezultira opštim nedostatkom kadra u javnim ustanovama”, naglašava dr Prvulović.

Stomatološke usluge u domovima zdravlja KS-a, dodaje, sveobuhvatne su i za osigurane korisnike su potpuno besplatne. Plaćaju se samo mobilni protetski radovi i to umanjeni za dio novca koje snosi Zavod zdravstvenog osiguranja. Primjera radi, cijena totalne proteze košta 133 KM (oko 67 eura) dok je parcijalne 11,5 KM, mobilna ortodoncija je također besplatna. Za neosigurana lica važi cjenovnik iz 2001. godine, tako da su cijene više nego konkurentne.

“Čekanja su kada ih ima minimalna, obično su uslovljena dodatnom dijagnostičkom procedurom. U slučajevima u kojima je specijalistički kadar određene specijalnosti deficitaran, a potreba za uslugom intenzivnija u opštinama sa većim brojem osiguranika desi se period čekanja od sedam do 14 dana, kao što je, na primjer, slučaj sa protetikom”, objašnjava dr Prvulović.

Nedostatak kadra

Naš sagovornik ukazuje na veliki boljku javnog zdravstva, nedostatak medicinskog kadra. Ono je, upozorava dr Prvulović, direktna posljedica pokušaja urušavanja javnog zdravstva i dugogodišnjeg odsustva planiranja i brige od nadležnih. Izvor problema sa manjkom materijala leži u zakonskim procedurama javnih nabavki koje se znaju zbog tužbi ponuđača koji nisu prošli konkursnu proceduru prolongirati na duži period, ukazuje dr Prvulović.

Pacijentima kojima je potrebna određena stomatološka usluga u javnim stomatološkim ustanovama u Republici Srpskoj, Fond zdravstvenog osgiguranja pokriva osnovne stomatološke usluge odnosno primarnu stomatološku zaštitu, pacijentima preko 65 godina totalne proteze i djeci do 15 godina mobilne ortodonske aparate.

Specijalistički centar za stomatologiju predstavlja nastavnu bazu za studente pri Medicinskom fakultetu Foča. Ovdje je zaposleno 30 doktora, profesora i nastavnika iz svih oblasti stomatologije gdje se pacijentima pruža kompletna stomatološka zdravstvena zaštita. Pacijenti mogu doći sa uputnicom, uslugu plaća FZO RS-a, djeca do 15 godina ne plaćaju ništa, a odrasli pacijenti plaćaju 50 procenata participacije od cijene Fonda zdravstvenog osiguranja RS-a. Za sve usluge koje se urade (popravke, liječenja, vađenja zuba, operacije iz oralne hirurgije) pacijenti plaćaju samo participaciju.

Primjera radi, cijena koju FZO RS propisuje, objašnjava u razgovoru za Oslobođenje prof. dr Nikola Stojanović, pomoćnik dekana za stomatologiju Medicinskog fakulteta Foča, nije velika, fondovske cijene su niže nego u privatnim ambulantama, a pacijenti preko 65 godina ništa ne plaćaju jer troškove snosi Fond.

“Kod nas nema velikog čekanja. Ako ste došli za popravak ili za vađenje zuba, bićete tokom te sedmice primljeni, ukoliko je urgentno bićete odmah primljeni. Kada je riječ o izradi proteza za pacijente preko 65 godina postoji određena lista čekanja, ali to je primjera radi, ako ste se danas prijavili, dva do tri mjeseca”, kaže dr Stojanović, dodajući kako se na izradu moblinih ortodonskih aparata za djecu čeka nekoliko mjeseci, ali su besplatni.

Navodi i cijene usluga komercijalne stomatologije: bezmetalna keramika, cirkonijum krunice u ovom Specijalističkom centru koštaju od 280 do 305 KM po zubu. Ukoliko se komercijalno radi metalokeramika, to je oko 140 KM. Ugradnja implantata je 770 KM, a protetika koja dođe na implantat se također naplaćuje pa na kraju sve košta oko 1.000 KM. Ortodonski aparati koštaju 1050 KM, a ako pacijent ima dva aparata postoji popust od pet ili 10 odsto.

U privatnim stomatološkim ordinacijama usluge su dosta brže, ali za njih treba izdvojiti daleko više novca, pa samo vađenje zuba sa anestezijom košta 50 KM, dok komplikovaniji zahvati vađenja zuba idu i do 100 KM. Cijena zubnih implantata se kreće između 1.200 i 1.500 KM. Popravak zuba košta između 40 i 60 KM, a nadogradnja zuba je 50 KM. Ugradnja metal-keramičkih krunice košta oko 250 KM po zubu.

( Ana Komatina (Vijesti), Merima Babić (Oslobođenje), Radmila Briza (Danas) )