Propusti vlade, „nepoštene" kompanije i nedostatak strategije vatrogasne službe samo su neki od uzroka požara u Grenfel kuli u Londonu koji je izbio 2017. godine, kada su poginule 72 osobe, zaključuje se u konačnom izveštaju šestogodišnje javne istrage.
Izveštaj postavlja „put do katastrofe" u Grenfelu koji se proteže do ranih 1990-ih o tome kako se upravlja i reguliše bezbednost od požara u visokim zgradama.
Koaliciona i konzervativna vlada „ignorisale je, odložila ili zanemarila" zabrinutost za bezbednost u industrijskoj praksi, navodi se u istrazi.
Tako je proizvođač materijala za oblaganje „namerno sakrio" rizik od požara koji one predstavljaju, dodaje se u izveštaju.
- Kako izgledaju posledice požara od Grčke do Kanarskih ostrva
- Oni idu tamo odakle svi beže: Priča o vatrogascima - ko i čime gasi požare u Srbiji
- Grci strahuju da će megapožari postati nova normalnost Mediterana
Među preporukama navedenim u izveštaju od 1.700 stranica su uvođenje jedinstvenog građevinskog regulatora, vatrogasne i spasilačke škole kako bi se poboljšala njihova obuka i izmene načina na koji se materijali testiraju na bezbednost od požara.
Izveštaj je objavljen više od sedam godina nakon što je požar izbio u frižideru na četvrtom spratu tornja u zapadnom Londonu, proširivši se na fasadu pre nego što je krenuo uz bočne strane zgrade.
Mnogi stanari bili su zarobljeni na višim spratovima dok se vatra širila.
Istraga je utvrdila da su bili mrtvi ili bez svesti u trenutku kada je plamen stigao do njih, zbog udisanja ugljen-monoksida.
Fasada je bila napravljena od zapaljivog polietilena, koji je dodat na Grenfeld kulu u katastrofalnom renoviranju 2016. godine.
Istraga je utvrdila greške i nestručnost skoro svake kompanije koja je učestvovala u renoviranju.
Među ključnim nalazima izveštaja bili su:
- „Sistematska laž" proizvođača fasada i izolacija
- Američka firma Arkonik, proizvođač fasade za koju su stručnjaci u istrazi rekli da je dala „daleko najveći doprinos" požaru, namerno je sakrila pravi stepen opasnosti od njihove upotrebe.
- Proizvođači su dali „lažne i obmanjujuće tvrdnje" o bezbednosti izolacije.
- Greške u obuci londonske vatrogasne brigade i nedostatak strategije za evakuaciju ljudi iz zgrade.
- Lokalno veće i uprava stanara imali su „upornu ravnodušnost prema sigurnosti od požara, naročito bezbednosti ugroženih ljudi"
- Način na koji se upravlja bezbednošću zgrada u Engleskoj i Velsu je „ozbiljno neispravan"
Policija i tužioci rekli su da će istražiteljima trebati do kraja 2025. da završe istragu, a konačne odluke o potencijalnim krivičnim prijavama do kraja 2026. godine.
Nemoralni proizvođači
Istraga je ispitala uloge tri kompanije koje su napravile fasadu i izolaciju korišćenu u renoviranju Grenfel kule.
Jedan od razloga zašto je Grenfel kula obložena zapaljivim materijalima bila je sistematska prevara od strane onih koji su pravili i prodavali fasadu i izolaciju.
„Oni su se uključili u „namerne i održive strategije da manipulišu procesima testiranja, lažno predstavljaju podatke i obmanu tržište", navodi se u izveštaju.
Istraga je utvrdila da je projekat iz 2011. godine za zamenu protivpožarnih vrata u Grenfelu ostavio zgradu sa vratima koja nisu ispunjavala ispravan standard.
Protivpožarna vrata su dizajnirana da izdrže plamen i dim trideset minuta kako bi se poboljšale šanse ljudi za spas.
Nije jasno utvrđeno ko je za šta odgovoran.
Propusti vlade
Prema izveštaju, bilo je „mnogo prilika za vladu da prepozna rizike koje predstavlja upotreba zapaljivih fasada i izolacije... i da preduzme mere".
Stručnjaci su upozorili na opasnost od požara kod fasada još 1992. godine.
Ali zapaljiva fasada nije bila zabranjena jer je ispunjavala britanski standard.
„Trebalo je da bude uklonjena mnogo ranije", saopštili su poslanici.
Vlada se ranije izvinila povodom istrage rekavši da „duboko žali zbog neuspeha u prošlosti u vezi sa nadzorom sistema koji je regulisao bezbednost u izgradnji i renoviranju visokih zgrada".
Nedostaci vatrogasne službe
Dok su pojedini vatrogasci više puta hodali stepenicama punim dima kako bi pronašli zarobljene stanare, londonska vatrogasna brigada ih nije pripremila za to.
Postojala je „neosnovana pretpostavka da su građevinski propisi dovoljni da osiguraju da se požari na spoljnim zidovima u drugim delovima neće pojaviti".
Izgleda da niko nije pomislio da vatrogasci moraju biti obučeni da prepoznaju posledice i da se nose sa njima.
Oficirima su nedostajale upravljačke veštine da prepoznaju problem, a ljudi koji su se javljali na telefon za hitne pozive nisu znali šta da kažu stanarima.
Date preporuke
Istraga je zaključila da je način na koji se upravlja bezbednošću zgrada u Engleskoj i Velsu „ozbiljno neispravan".
Izveštaj preporučuje uvođenje jedinstvenog građevinskog regulatora i jednog državnog sekretara koji bi nadgledao ovo pitanje.
Smernice koje industrija sledi da bi se obezbedila bezbednost od požara treba ispitati, kaže se u istrazi.
Pronalazeći velike probleme u vatrogasnoj službi, istraga preporučuje uspostavljanje škole kako bi se poboljšala obuka vatrogasaca i komandira u incidentima.
BBC na srpskom je od sada i na Jutjubu, pratite nas OVDE.
Pratite nas na Fejsbuku, Tviteru, Instagramu, Jutjubu i Vajberu. Ako imate predlog teme za nas, javite se na bbcnasrpskom@bbc.co.uk
Bonus video:
