Bivša medicinska sestra Lusi Letbi postala je britanska serijska čedomorka sa najviše žrtava otkako je osuđena za ubistvo sedam novorođenih beba i pokušaj ubistva još njih sedam u bolnici na severu Engleske 2015. i 2016. godine.
Njeno suđenje za ubistvo bilo je jedno od najdužih u britanskoj istoriji, a mediji su pomno pratili svaki obrt.
Ona je osuđena na 15 doživotnih kazni zatvora, što znači da je jedna od svega četiri Britanke osuđene da umru u zatvoru.
Ali od okončanja suđenja, mnogi eksperti su se javili da izraze zabrinutost u vezi sa ključnim dokazima predstavljenim poroti.
- Beba koja je dva puta oteta
- Par oslobođen optužbi za ubistvo tinejdžerke i krađu njene bebe
- Pomilovana majka osuđena za ubistvo sopstvene dece: „Zauvek ću tugovati za njima"
BBC istraga razgovarala je sa nekima od njih koji su u samom vrhu njihovih oblasti - statistike, neonatalne medicine i nauke, koji dovode u pitanje način na koji se sudovi nose sa slučajevima takve medicinske složenosti.
Oni prihvataju da je sigurno teško za porodice da čuju iznošenje sumnji u suđenja, ali kažu da su toliko ubeđeni u svoje argumente da moraju da se oglase.
Letbi je osuđena za ubistvo i pokušaj ubistva beba uz pomoć raznih metoda - ubrizgavanjem vazduha u njihove vene, trovanjem insulinom, nanošenjem povreda i ubacivanjem vazduha ili tečnosti u njihov stomak.
Pre nego što su izražene prve sumnje, ona je delovala kao vredna i savesna medicinska sestra.
Čak i tokom suđenja, bilo je vrlo malo znakova da psihološki sa njom nešto nije u redu.
Slučaj koji je izgradilo tužilaštvo bio je zasnovan na posrednim dokazima.
Niko je nije video da čini zločine i ne postoje forenzički dokazi.
Umesto toga, slučaj se umnogome oslanjao na tumačenje kliničkih beleški šest eksperata koji su svedočili za tužilaštvo.
Neki od tih dokaza su oni sa kojima se drugi eksperti - koji nisu učestvovali na suđenju - ne slažu.
Odbrana nije pozvala nijednog veštaka da svedoči, razlog za to nije poznat.
Viša statističarka bila je među prvima koja se oglasila.
Slučaj tužilaštva bio je izgrađen oko činjenice da je Lusi „uvek bila prisutna" kad su se loše stvari dešavale.
U godinama pre 2015. godine, neonatalna jedinica bolnice Grofica Čester gde je Letbi radila imala je jednu do tri smrti beba godišnje.
Ali između juna 2015. i juna 2016. godine umrlo je najmanje 13 beba.
Početkom 2016. godine, mala grupa najviših doktora bolnice počela je da sumnja u Letbi zato što je često bila u smeni kad je dolazilo do tih smrti.
Oni su uzbunili upravu bolnice i na kraju je pozvana policija.
Na suđenju je policija predstavila grafikon njihovoh argumenta.
Na njemu se videla svaka smrt i kolaps za koje je Letbi optužena uz spisak drugih sestara iz jedinice.
Ona je bila jedina prisutna sestra kad se svaki od tih incidenata desio.
Ali statističari, poput profesorke Džejn Haton, tvrde da je grafikon zasnovan na nepotpunim proračunima.
Ona kaže da grafikon nije uvrstio sve one razloge zbog kojih je jedna sestra mogla biti prisutna kod više smrti beba od drugih sestara - ona je mogla da radi više smena ili biti zadužena za bolesnije bebe zato što je stručnija, na primer.
I grafikon je prikazivao samo neke smrti i neke kolapse koji su se desili te godine.
Profesorka Haton veruje da policija nije do kraja uračunala sve potencijalne uzroke smrti pre nego što je pretpostavila da je počinjen zločin.
„Policija će se umešati samo ako joj je rečeno kako mi mislimo da postoji ubica. Drugim rečima, oni moraju da pretpostave da je došlo do zločina.
„Veoma je lako da dođe do pristrasnosti potvrde. Veoma je lako videti stvari kojih inače nema", kaže ona.
Insulinski dokaz
Letbi je proglašena krivom za pokušaj ubistva dve bebe dodavanjem insulina u njihove infuzione kese.
Ove bebe su oslovljavane sa Beba F i Beba L - svaka beba je dobila slovo abecede da bi joj se zaštitio identitet.
Tužilaštvo kaže da je dovoljna bila vrlo mala količina insulina da otruje bebe, ali je BBC razgovarao sa timom inženjera koji se ne slažu sa tim.
Profesor Džef Čejs, sa Univerziteta u Kenterberiju na Novom Zelandu, pravi model načina funkcionisanja insulina kod prerano rođenih beba već više od 15 godina.
On je sarađivao sa hemijskom inženjerkom Helen Šenon na matematičkom modelu koji je izračunao da bi bile potrebne značajno veće količine insulina da se naudi bebama F i L, i da se generišu nivoi viđeni u njihovim rezultatima testova.
U slučaju bebe L to je bilo 20-80 puta više.
Na suđenju nisu predstavljeni dokazi koji bi ukazivali na to da je sa odeljenja nestala značajna količina insulina.
Govoreći za BBC, jedan drugi ekspert je izrazio dalju zabrinutost povodom upotrebe krvne analize na suđenju - što je nešto što su i drugi dovodili u pitanje u medijima.
Doktor Adel Ismail - penzionisani lekar koji je objavio više od 30 studija o tom imunosorbentnom testu - rekao je za BBC kako veruje da on može da proizvede rezultate koji dovode u zabludu.
„U mojim istraživanjima otkrio sam da je stopa greške jedan u 200 slučajeva", rekao je doktor Ismail.
Po njegovom mišljenju, drugi potvrdni test u takvim slučajevima je od „apsolutnog vitalnog značaja".
U slučaju bebe F i bebe L, u laboratoriji nisu bili izvršeni dodatni testovi.
Bolnica nije tražila dodatne testove zato što su se obe bebe oporavile ubrzo posle.
Ima eksperata koji veruju da su ovi testovi dovoljno dobri da može da se osloni na samo jednu rundu rezultata.
BBC na srpskom je od sada i na Jutjubu, pratite nas OVDE.
Rendgenski snimak i kolaps Bebe C
Beba C rođena je u junu 2015. godine u 30. nedelji i težila je 800 grama.
On je bio negovan u sobi odeljenja za intenzivnu negu neonatalne jedinice kad se, u noći 13. juna, njegovo stanje naglo pogoršalo.
Letbi je osuđena za izazivanja dečakovog kolapsa namernim ubrizgavanjem smrtonosne količine vazduha u njegov stomak preko njegove nazogastrične cevi.
Ključni za slučaj bio je rendgenski snimak datiran 12. juna na koji se tužilaštvo uporno pozivalo tokom suđenja.
U pretkrivičnim izveštajima dva svedoka tužilaštva rekla su da je on pokazivao kako je beba imala otečeni stomak „najverovatnije zbog namernog" ubacivanja vazduha u cev za hranjenje.
Međutim, doktor Majkl Hol, neonatolog koji je savetovao odbranu, rekao je za BBC da on ne misli da rendgenski snimak pokazuje da je neko naudio bebi.
Odbrana Lusi Letbi ga nikad nije pozvala na klupu za svedoke da svedoči.
„Postoji veliki broj mogućih objašnjenja za prisustvo viška gasa", kaže on.
On smatra da je verovatno da je makar delimično on bio izazvan respiratornom podrškom koju je beba dobijala i da rendgenski snimak snažno ukazuje na to da je došlo do blokade creva.
Letbi nije radila onog dana kad je nastao taj rendgenski snimak i nije bila u smeni od pre rođenja bebe - što je informacija koju je porota čula na suđenju.
- Majka koja je ubila petoro svoje dece eutanizovana
- Par oslobođen optužbi za ubistvo tinejdžerke i krađu njene bebe
- Serijski ubica priznao 90 ubistava
Tokom žalbenog procesa, tužilaštvo je tvrdilo da je Letbi mogla da poseti bolnicu dok nije bila u smeni, ali nije priložilo nikakav dokaz da se to stvarno desilo.
Porota je čula da je Beba C bila stabilna i da je njegov kolaps sa skoro četiri dana starosti bio neočekivan.
Ali BBC je razgovarao sa pet starijih kliničara koji su pregledali zdravstveni karton bebe koji je predstavljen javnosti na suđenju.
Oni su svi istakli da je beba bila izuzetno visoko rizična zbog prevremenog rođenja i da je trebalo da bude na jedinici višeg nivoa, gde bi je pregledao dežurni lekar najmanje dvaput dnevno.
„Mislim da oni nisu uspeli da utvrde da je beba imala blokadu creva koja je pravila probleme i kojoj je bila neophodno hitno mišljenje hirurga i verovatno hirurški zahvat da bi se bebi spasao život", kaže profesor Kolin Morli, penzionisani profesor neonatalogije sa Univerziteta u Kembridžu.
On je rekao za BBC da je „vrlo siguran" da je Beba C umrla prirodnom smrću.
„Ne vidim nikakav razlog da se smišlja veoma čudna hipoteza da je neko silom ubrizgao gas u njegov želudac preko nazogastrične cevi, dovoljno da ubije bebu", dodaje.
Rendgenski snimak ni u kom slučaju nije bio jedini dokaz upotrebljen da se osudi Letbi po ovoj optužnici.
Tužilaštvo je tvrdilo da je niz tekstualnih poruka koje je Letbi slala pokazivao da je bila očajna da uđe u sobu gde je beba C bila lečena iako ona nije bila medicinska sestra zadužena za njega.
Druga sestra je rekla da je zatekla Letbi kako stoji iznad bebinog kreveca kad je kolabirao.
Na sudu je izložena impresija da je njeno ponašanje posle njegove smrti bilo veoma čudno i da je tražila njegove roditelje na Fejsbuku.
Oštećenje jetre
Beba O je bila jedna od trojki rođenih u junu 2016. godine.
On je bio stabilan, rečeno je na suđenju Letbi, sve do poslepodneva 23. juna kad je doživeo „neverovatno pogoršanje" i kasnije umro.
Patolog koji je svedočio za tužilaštvo, koji je pregledao ovaj slučaj, rekao je kako veruje da je Beba O doživela „povredu od udarca" u jetru veoma sličnu sudaru u saobraćajnoj nesreći.
Ali vodeća viša perinatalna patološkinja rekla je za BBC da ona ima ozbiljne zamerke na način na koji je patologija predstavljena na suđenju.
Ona se slaže sa originalnim nalazom autopsije prema kom su bebino oštećenje jetre i smrt nastali prirodnim putem.
Patološkinja - koja je tražila da ostane anonimna zbog kontroverzne prirode slučaja - rekla je da je videla ovakvu vrstu oštećenja jetre najmanje tri puta tokom karijere.
Ponovo, bilo je drugih dokaza korišćenih da se osudi Letbi.
Ona se usprotivila premeštanju bebe O u drugi deo jedinice gde bi se pobliže motrilo njeno stanje.
Optužena je za falsifikovanje medicinskih beleški, a došlo je i do osipa za koji su svedoci tužilaštva rekli da je u skladu sa simptomima vazduha ubrizganog u bebine vene.
Procureli dokument
BBC je takođe video dokument koji osvetljava koliko je problema neonatalna jedinica u bolnici u kojoj je Lusi Letbi radila imala 2015. i 2016. godine.
Dokument se zove „registar rizika" i sadrži izveštaje koje je podnelo osoblje o nizu bezbednosnih pitanja.
U njemu se navode one vrste problema sa kojima bi mogla da se suočava svaka britanska bolnica.
Ali neke stvari se posebno ističu.
U martu 2015. godine, tri meseca pre prvog ubistva, šefica medicinskih sestara je prijavila da odeljenje nema dovoljno osoblja i dovoljno stručnog osoblja.
Ona je navela da su pokrenuti planovi da se to promeni.
Ali godinu dana kasnije promenilo se vrlo malo toga.
Bilo je problema sa transportnim timom, koji prevozi bolesne bebe u specijalizovanije bolnice.
U novembru 2015. godine i ponovo narednog marta oni nisu bili dostupni kad su bili potrebni.
A u julu 2015. godine na odeljenju je došlo je do epidemije bakterije otporne na antibiotike po imenu pseudomonas.
Ova opasna bakterija izazvala je smrt tri bebe u nenotalnoj jedinici u Belfastu 2012. godine.
Prema ovom dokumentu, jedinica je pokušala da iskoreni bakteriju iz česmi - ali osam meseci kasnije ona je i dalje bila prisutna.
BBC ne može direktno da poveže nijedan od ovih problema sa povredama ili smrtima beba, ali to zaista dočarava sliku o tome da je jedinica imala neke ozbiljne probleme.
Porota nije čula ništa o tim problemima.
Nijedan od eksperata koji su govorili za BBC nisu davali procenu krivice ili nevinosti Lusi Letbi, ali su izrazili zabrinutost po pitanju uverljivosti presude izrečene Letbi.
Državno tužilaštvo je reklo za BBC da su „dve porote i tri sudije apelacionog suda pregledali dokaze protiv Lusi Letbi i da je ona osuđena po 15 različitih tačaka optužnice posle dva zasebna suđenja".
Ono je reklo u maju da je Apelacioni sud odbacio žalbu Letbi po svim osnovama - odbivši njen argument da su dokazi veštaka tužilaštva bili manjkavi.
Pogledajte i ovaj video:
Pratite nas na Fejsbuku, Tviteru, Instagramu, Jutjubu i Vajberu. Ako imate predlog teme za nas, javite se na bbcnasrpskom@bbc.co.uk
Bonus video:
