Svako razmatranje građe ljudskog stopala mora uzeti u obzir činjenicu da se stopalo sastoji iz: unutrašnjeg uzdužnog luka, spoljašnjeg uzdužnog luka i poprečnog luka. Danas ne postoji jedinstveno prihvaćena klinička i radiološka definicija o njihovim normalnim vrijednostima.
Granica kada normalan uzdužni luk postaje ravan za sada je nepoznata. Visina medijalnog uzdužnog luka može biti izmijenjena postavljanjem zadnjeg dijela stopala u valgus ili inverzijom prednjeg dijela stopala. U oba slučaja dolazi do smanjenja njegove visine, a stopalo dobija ravan izgled.
Uzroci koji mogu dovesti do ravnog stopala su višestruki. Bieck i Berzins (1977) i Barry i Scranton (1983) su predložili sljedeću etiološku klasifikaciju ravnog stopala:
1. Statički deformiteti
- Fleksibilno plantarno flektirani talus - fleksibilno ravno stopalo
- Ekvinus kalkaneusa
2.- Razvojni - tarzalna koalicija
- Zapaljenski - juvenilni reumatoidni artritis
- Traumatski - skakačko stopalo
-Degenerativni poremećaj zgloba između prve metatarzalne i kuneiformne kosti
3. Neuromuskularni deformiteti
- Mišićni imbalans
- Paralitički (flakcidni, spastički)
- Funkcionalni (prskanje tetive tibijalis posteriora, akcesorna navikularna kost)
- Proprioceptivni imbalans
- Mentalna retardacija
- Cerebralna paraliza
- Urođeno sljepilo
4. Kolagene bolesti
- Marfanov sindrom
- Larsenov sindrom
Harris i Beath smatraju da je fleksibilno ravno stopalo prije varijacija u građi normalnog i stabilnog stopala nego strukturni deformitet ili mišićni poremećaj. Takođe su tvrdili i da je ovaj oblik ravnog stopala vrlo rijetko uzrok kliničkih simptoma.
Od njihove tvrdnje pa sve do danas tokom posljednjih pet decenija, o etiologiji, prirodnom toku bolesti i liječenju postoje i dalje oprečna mišljenja. Glavni deformitet ravnih stopala je lokalizovan u predjelu kompleksa suptalarnog zgloba, jedinstvenog po tome što ga čine četiri kosti omogućavajući mu pokrete u više ravni.
Tokom oslonca ono je predstavljeno valgusom, spoljnjom rotacijom i dorzifleksijom kalkaneusa u odnosu na talus kao i plantarnom fleksijom kalkaneusa u odnosu na tibiju. Navikularna kost je u adukciji i dorzifleksiji preko plantarno flektirane glave talusa.
Ovako poremećeni odnosi između tarzalnih kostiju dovode do deformiteta srednjeg dijela stopala, sa produženjem medijalnog uzdužnog luka. Lateralni uzdužni luk u odnosu na medijalni izgleda kraće. Prednji dio stopala je u odnosu na zadnji u inverziji.
Harris i Death su na studiji od 3619 ispitanika pronašli da je incidenca ravnog stopala 23 odsto.
Prirodan tok bolesti
Visina uzdužnog svoda stopala određena je oblikom kostiju i otpornošću ligamenata. Mišići služe samo za pokrete i održavanje ravnoteže. Elektromiografska ispitivanja Đasmajiana i Steekoa su pokazala da su mišići noge inaktivni tokom stajanja.
Klinička slika
Kada nema opterećenja stopalo je normalnog izgleda bez bilo kakvog fiksiranog deformiteta i sa jasnim medijalnim uzdužnim lukom. Pri osloncu se može vidjeti kolaps medijalnog uzdužnog luka, prominencija navikularne kosti na medijalnoj ivici stopala, abdukcija prednjeg i valgus zadnjeg dijela stopala. Pasivna ekstenzija palca prilikom oslonca dovodi do povećanja visine medijalnog luka. Ovaj jednostavan test nam služi da ocijenimo gipkost i reduktibilnost medijalnog luka. Tachdjian je naznačio da je test pozitivan samo u onim slučajevima kada je prekid medijalnog uzdužnog luka u navikulokuneiformnom zglobu. Ukoliko, što je i češće, imamo prekid u talonavikulamom zglobu, test je negativan. Ukoliko postoji kontraktura Ahilove tetive, test je irelevantan pošto je dugi fleksor palca nemoćan u takvoj situaciji. Dorzifleksija stopala je ograničena u slučajevima retrakcije Ahilove tetive. Pravu dorzifleksiju u takvim slučajevima možemo dobiti samo ako kalkaneus održavamo u valgus poziciji.
Pasivna korekcija valgusa kalkaneusa takođe uspostavlja medijalni uzdužni luk stopala.
Plantogram pokazuje medijalno pomjeranje uzdužne ose zone opterećenja kalkaneusa. U normalnim slučajevima ona prolazi kroz drugi prst, a kod ravnog stopala kroz palac ili čak medijalno od njega.
Rose predlaže da se na planto-gramu nacrta i pozicija maleolusa kako bi se odredio i stepen spoljne rotacije stopala.
Prilikom radiografskog ispitivanja potrebno je uraditi antero-posteriorni i lateralni snimak stopala sa opterećenjem.
Svako odstupanje od ove vrijednosti označava prekid medijalnog stuba proksimalno ili distalno od navikularne kosti. Visinu medijalnog luka određujemo pomoću Djian-Annonierovog ugla. Njega dobijamo tako što povežemo najnižu tačku na kalkaneusu sa najnižom tačkom talonavi- kularnog zgloba i najnižu tačku talonavikularnog zgloba sa donjim polom medijalne seza-moidne kosti. Normalne vrijednosti ovog ugla iznose od 120 do 135 stepeni.
Sim-Foul i Hodgsam su utvrdili veću incidencu ravnog stopala među kineskom djecom koja su nosila obuću nego kod njihovih bosih vršnjaka, do istog zaključka su došli Rao i Joseph ispitujući djecu u Indiji
Na AP snimku stopala u stojećem stavu možemo odrediti ugao po Giannestealu. Ovaj ugao grade uzdužne ose talusa i tangenta na distalnideo zglobne površine navikularne kosti. Svaki ugao veći od 60 stepeni smatra se patološkim.
Na AP snimku skočnog zgloba sa petom obavljenom savitljivom metalnom žicom možemo odrediti stepen valgusa.
Liječenje
Postoji nekoliko tipova programa koji uključuju opšte vježbe, vježbe bez opterećenja, vježbe sa opterećenjem, kao i vježbe hoda. Sve ove programe je teško primijeniti kod djeteta starog sedam godina, mada kineziterapija može biti od koristi kod adolescenata. Većina autora smatra da kineziterapija nije opravdana sa pet do deset godina, nije korisna kod djece od 11 do 15 godina koja vode normalan život.
Hirurško liječenje
Hirurško liječenje je vrlo rijetko, ukoliko je i uopšte, indikovano. Kod fleksibilnog ravnog stopala, i pored nekoliko hirurških procedura, ono je uvedeno tokom posljednjih decenija. Neke od ovih procedura su namijenjene korekciji tetivnih “anomalija”.
Produženje Ahilove tetive je predloženo u slučajevima u kojima postoji njeno skraćenje.
Transpozicija peroneus brevisa na drugu i treću metatarzalnu kost je predlagana da bi se smanjila everzija stopala. Takođe je predlagana i transpozicija tibijalis anteriora (Nicoladoni, Miller), ili njegova reinsercija kroz koštani tunel na navikulamu kost (Young) kako bi se postigla poluga koja bi podigla navikularnu kost.
Danas su u primjeni “stimulantni ulošci”, koji treba da potpomognu normalan razvoj medijalnog luka i “stabilni ulošci” koji treba da stabilizuju stopalo. Rendgenski snimci prilikom nošenja ovih uložaka nisu pokazali njihovu efikasnost
Pored operacija na tetivama predlagane su i osteotomije radi produženja spoljne ivice stopala (klinasta osteotomija prednjeg dela kalkaneusa) ili skraćenja medijalne (osteotomija petne kosti ili navikulokuneiformna artrodeza). Rađene su i kalkanealne osteotomije radi korekcije valgusa zadnjeg stopala (Dwyer) kao i medijalizacija tubera kalkaneusa (Pridie, Koutsogiannis). Vršeni su pokušaji i klinastom osteotomijom navikulame kosti i tako dovođenjem prve metatarzalne kosti u vertikalniji položaj da se spreči kolaps medijalnog luka stopala.
Neki autori su, u pokušajima da uspostave medijalni luk stopala, radili artrodezu u malim tarzalnim zglobovima zajedno sa tetivnim transpozicijama (Hoke, Miller, Giannostras). Pored ovih procedura rađena je Griceova ekstraartikulama artrodeza radi korekcije valgusa zadnjeg dijela stopala. Mnoge od ovih operacija su napuštene zbog nemogućnosti korekcija “deformiteta” ili ublažavanja simptoma. Rani rezultati artrodeze srednjeg stopala su dobri (Hoke), ali nakon dužeg praćenja povoljni rezultati se javljaju u samo od 19 do 50 odsto slučajeva (Butte, Saymour, Crego, Ford).
Sva proučavanja poznih rezultata su pokazala razvoj artroze u onim zglobovima kod kojih nije urađena artrodeza. Prednost kalkanealnih osteotomija je u tome što čuvaju pokretljivost zglobova, ali one ne koriguju multiple deformitete ravnog stopala, čak stvaraju i nove u cilju kompenzacije valgusa kalkaneusa. Malpozicija talonavikularnog zgloba, koja je najčešće mjesto simptoma, ne koriguje se kalkanealnim osteotomijama.
U bolnim slučajevima sa kontrakturom Ahilove tetive Mosca predlaže produženje tetive i osteotomiju produženja kalkaneusa (Evans). Mosca vjeruje da se ovom procedurom otklanjaju svi deformiteti ravnog stopala i uspostavlja normalna funkcija u suptalarnom i Chopartovom zglobu, kao i eliminacija bola i prevencija razvoja artroze. Philips smatra da ova procedura daje najbolje dugotrajne rezultate, u odnosu na bilo koju drugu hiruršku proceduru u liječenju fleksibilnog ravnog stopala. Ukoliko kod ravnog stopala postoji i rigidna inverzija njegovog prednjeg dijela tada proceduri možemo dodati i osteotomiju kuneiformne ili prve metatarzalne kosti radi podizanja medijalnog uzdužnog luka. Hirurško liječenje je prema tome indikovano samo u simptomatskim slučajevima u kojima produžena konzervativna terapija nije uspjela da ublaži bol ili spriječi pojavu kaloziteta ispod glave plantarno flektiranog talusa. Podaci nam ukazuju na to da je fleksibilno ravno stopalo kod djece fiziološka varijacija u građi koja ponekad može prouzrokovati tegobe. Liječenje treba sprovoditi samo kod onih pacijenata kod kojih su tegobe izazvane ravnim stopalom. Neoperativno liječenje uvijek treba da prethodi operaciji. Očuvanje pokretljivosti zglobova treba da bude osnovno načelo u hirurškom liječenju fleksibilnog ravnog stopala.
Tipovi ravnih stopala
zimajući u obzir visinu medijalnog uzdužnog luka i pokretljivost u zglobovima stopala Harris i Death su opisali tri tipa “deformiteta”:
- Prvi najčešći tip (dvije trećine slučajeva) odlikuju dobra pokretljivost i dobar obim pokreta u suptalarnom, Chopartovom i skočnom zglobu; oni su ovaj tip stopala nazvali fleksibilnim ili hipermobilnim ravnim stopalom i naznačili da je ovaj tip stopala vrlo rijetko uzrok tegoba prilikom hoda;
- Drugi tip se odlikuje ravnim stopalom sa dobrom pokretljivošću u suptalarnom i Chopartovom zglobu, ali sa skraćenjem Ahilove tetive; incidenca ovog tipa stopala je 25%, i on vrlo često dovodi do pojave tegoba prilikom hoda;
- Treći i najređi tip predstavlja rigidno ravno stopalo, uzrokovano je tarzalnom koalicijom i karakteriše se smanjenjem ili gubitkom pokreta u suptalarnom i Chopartovom zglobu, predstavlja uzrok funkcionalnog poremećaja u 25% slučajeva sa ovim deformitetom.
(Ne)efikasnost ortopedskih cipela i uložaka
O ortopedskim cipelama i ulošcima danas takođe postoje oprečna mišljenja. Neki ih sistematski propisuju svakom djetetu u cilju prevencije “sekundarnog ravnog stopala”, dok drugi odbijaju mogućnost njihove primjene u potpunosti. Danas su u primjeni “stimulantni ulošci”, koji treba da potpomognu normalan razvoj medijalnog luka i “stabilni ulošci” koji treba da stabilizuju stopalo. Rendgenski snimci prilikom nošenja ovih uložaka nisu pokazali njihovu efikasnost.
Nekoliko autora (Blecili, Berzins, Badelon) pak smatra da su ortopedske cipele i ulošci efikasni. Prirodan tok razvoja medijalnog uzdužnog luka dovodi u sumnju njihove zaključke. Pored ovih postoje i radovi koji ukazuju da cipele mogu čak i štetno djelovati na razvoj medijalnog uzdužnog luka.
Sim-Foul i Hodgsam su utvrdili veću incidencu ravnog stopala među kineskom djecom koja su nosila obuću nego kod njihovih bosih vršnjaka. Do istog zaključka su došli Rao i Joseph ispitujući djecu u Indiji.
Gould i Wenger su 1989. godine prvi objavili rezultate prospektivnih studija o efektima ortopedskih cipela i uložaka na razvoj medijalnog uzdužnog luka kod djece. Njihov zaključak je bio da su ortopedske cipele i ulošci bez efekta u korekciji ovog tzv. “deformiteta”. Neka od djece sa fleksibilnim ravnim stopalom žale se na bolove u predjelu stopala i potkoljenice tokom fizičke aktivnosti. Bol je obično difuzan i slabo lokalizovan.
Nošenje uložaka u ovakvim slučajevima obično ublažuje simptomatologiju. Nošenje uložaka takođe produžava vijek obuće naročito kod djece sa izraženijim “deformitetom”.
Oba ova efekta se postižu bez stvarnog povećanja visine medijalnog uzdužnog luka.
Dakle možemo reći da i pored toga što nemaju uticaj na razvoj medijalnog luka stopala, kineziterapija i ortopedske cipele (ulošci) imaju primjenu u rijetkim slučajevima kada ravno stopalo postane bolno.
Hirurško liječenje je vrlo rijetko, ukoliko je i uopšte, indikovano
Ravna stopala se najčešće javljaju u najranijem dobu
Fleksibilno ravno stopalo postoji na rođenju i češće je kod djece nego kod odraslih. Za njegovu pojavu je okrivljivano skraćenje Ahilove tetive kao i abnormalna insercija tibijalis anteriora ili peroneusa tercijusa na bazu prve ili pete metatarzalne kosti. Tachdjian je primetio čestu pojavu valgusa kalkaneusa većeg od 15 stepeni kod novorođenčeta.
Ovaj valgus se progresivno smanjuje i nestaje oko dvanaeste godine. Njegovo perzistiranje i poslije dvanaeste godine dovodi do pojave ravnog stopala. Prirodan tok ravnog stopala kod djece pokazuje njegovo smanjenje sa godinama, rendgenska ispitivanja (Vanderwilde, Staheli, Chew 1988), kao i ispitivanje uz pomoć plantograma (Staheli, Chew, Corbette 1987) su pokazala da se uzdužni luk stopala spontano razvija tokom prve decenije života uz povećanje njegove srednje visine.
Valenti (1987) je ispitivao razvoj plantamih lukova u studiji od 10.000 selektiranih slučajeva (jedne trećine između jedne i desete godina, jedne trećine između deset i 20 godina i između 50 i 60 godina).
Primijetio je da je incidenca fleksibilnog ravnog stopala 96 odsto prije četvrte godine života, 29 odsto između deset i 20 godina, i samo 5,45 odsto između 50 i 60 godina života. Taussig i Pilliard su u studiji uz pomoć rendgenskog ispitivanja utvrdili takođe spontano poboljšanje fleksibilnog ravnog stopala pri čemu ugao talokalkanealne divergencije dugo ostaje nepromijenjene.
Kod starije djece možemo vidjeti prekid medijalnog luka stopala, tako što ćemo uporediti odnos uzdužne ose talusa i prve metatarzalne kosti. Normalno ove dvije ose su na istoj liniji. Ukoliko formiraju ugao ispod 15 stepeni u pitanju je umjeren deformitet, a ugao preko 15 stepeni označava izraženo ravno stopalo, takođe i uzdužne ose talonavikulamog, navikulokuneiformnog i kuneiform-nometatarzalnog zgloba treba da su paralelne. Sve ove programe liječenja je teško primijeniti kod djeteta starog sedam godina, mada kineziterapija može biti od koristi kod adolescenata.
96 odsto slučajeva fleksibilnog ravnog stopala se javlja prije četvrte godine života, dok samo 5,45 odsto između 50 i 60 godina života
Autor je specijalizant ortopedske hirurgije i traumatologije u Kliničkom centru Crne Gore
Bonus video:
