Nacionalna komisija za istraživanje nesreća i ozbiljnih nezgoda vazduhoplova, vanrednih događaja koji ugrožavaju bezbjednost željezničkog saobraćaja i pomorskih nezgoda i nesreća (KINNS) objavila je “Završni izvještaj ozbiljne nezgode” protivpožarnog aviona tipa “air tractor AT-802A”, Aviohelikopterske jedinice MUP-a, a koja se desila 22. juna 2021. godine u blizini Podgorice.
”Air tractor” registarskih oznaka 4O-EAC tada je bio angažovan na gašenju požara u reonu brda Mihinja u Berima kod Podgorice. Tom prilikom avion je u fazi tzv. izvlačenja, odnosno penjanja nakon ispuštanja vodene bombe na požarište, udario u vrh jednog stuba visokonaponskog dalekovoda koji je prelazio preko rejona požarišta i zadobio teška oštećenja lijevog krila zbog kojih se zamalo nije srušio. Ipak, pilot je i pored toga, uspio da izvuče avion iz kritične situacije i bezbjedno ga prizemlji na aerodromu u Podgorici. KINNS je dan poslije ovog incidenta, na osnovu tzv. prijave vanrednog događaja koji joj je podnijela Agencija za civilno vazduhoplovstvo (ACV), počela istragu.
Iako je izvještaj KINNS-a anonimizovan i u njemu se ne pominju konkretna imena aktera, izvjesno je da je oštećenim “air tractorom” u operaciji gašenja požara u Berima iz vazduha, 22. juna 2021. upravljao Branislav Stojanović (64), najstariji i najiskusniji pilot u AHJ MUP-a Crne Gore. U izvještaju se navodi da je pilot oštećenog aviona do tog incidenta u svojoj letačkoj karijeri započetoj 1994, akumulirao ukupno čak preko 13.743 sata letjenja, ali je od toga tek samo nešto preko 282 sata leta bilo na “air tractoru”, od čega 100 sati u samim operacijama gašenja požara iz vazduha. To se, kako piše u izvještaju, “može smatrati nedovoljnim, u uslovima kada se ne sprovodi kontinuirana trenaža, u obimu i strukturi kako je to Operativnim priručnikom predviđeno”.
”Pilot je učestvovao u vazduhoplovnoj nesreći 2015. godine, kod istog operatera, na vazduhoplovu istog tipa, u operaciji gašenja požara, u fazi slijetanja na jezero radi uzimanja vode, sa izvučenim stajnim trapom, kojom prilikom je došlo do prevrtanja, kada su nastala nepopravljiva oštećenja vazduhoplova, a pilot je prošao bez posljedica. Postoji, takođe, registrovana kod Komisije prijava građana za nisko nadlijetanje objekata van oblasti protivpožarnih dejstava i u toku trenažnih letova gdje je bio u sastavu grupe i letio na poziciji pratioca”, piše pored ostaloga u izvještaju KINNS-a o pilotu koji je 22. juna 2021. “air tractorom” zakačio stub dalekovoda u Berima. Kako se navodi, pilot je toga dana već bio završio svoj radni angažman i vraćao se kolima kući sa podgoričkog aerodroma, kada je primio telefonski poziv od rukovodioca letačkih operacija u AHJ koji mu je dao zadatak da krene na gašenje požara u Berima. Sa podgoričkog aerodroma pilot je u “Air tractoru” registracije 4O-EAC poletio u 15.20 časova i do incidenta koji se dogodio oko 17.25 časova, napravio je ukupno 11 rotacija između aerodroma gdje je punio rezervoar aviona vodom i požarišta na koje je izbacivao vodene bombe. Nakon obavljena prva dva leta, avionu 4O-EAC u gašenju požara u Berima, pridružio se još jedan “air Tractor” Aviohelikopterske jedinice MUP-a, registracije 4O-EAD pa su dva vazduhoplova koordinisanim naporima u narednih nešto više od sat vremena, skoro potpuno ugasili vatu. Prilikom pretposljednje planirane rotacije došlo je do incidenta kada je 40-EAC vrhom lijevog krila udario vrh trećeg i od pilota do tada neprimjećenog stuba dalekovoda nad požarištem, pri čemu se avion umalo nije srušio.
”Nakon odbacivanja vode, posada kreće u penjanje i u blagom lijevom nagibu 15-20°, registruje udar lijevim krilom, nakon čega vazduhoplov kreće u naglo nekontrolisano naginjanje ulijevo i nadolje, sa tendencijom prevrtanja na leđa. Posada krajnjim naporom to uspijeva da spriječi, kojom prilikom konstatuje oštećenje lijevog krila, uz odvajanje vrha krila u dužini od oko 90 cm (sklop terminezona sa oplatom napadne ivice). Nakon odvajanja (otpadanja) vrha lijevog krila, posada uz pomoć nožnih komandi i manipulacije snagom motora, uspijeva da uspostavi kontrolu nad vazduhoplovom, uz dalje veoma otežano upravljanje i višestruko pojačan otpor u pomjeranju komandi leta, deklariše “Emergency” i usmjerava vazduhoplov prema aerodromu Podgorica. Uz kontinuirano otežano upravljanje, dovodi vazduhoplov u prilaznu ravan za stazu “18”, pri čemu je od kontrole leta tražila i dobila potvrdu da stajni trap vazduhoplova djeluje neoštećeno, nakon čega je izvršila slijetanje u 17.49 sati po lokalnom vremenu”, stoji u opisu ovog događaja koji je KINNS oficijelno klasifikovao kao “ozbiljna nezgoda”.
Iskustvo i vještina pilota spriječili su tragediju, pa se “air tractor” sigurno prizemljio na podgoričkom aerodromu gdje su na avionu konstatovana teška oštećenja: otkinut je vrh lijevog krila u dužini od oko 90 centimetrara (sklop terminezona sa oplatom napadne ivice), a došlo je i do oštećenja glavne ramenjače, zadnje ramenjače, izlazne ivice krila, rebara, zakrilca i mehaničke veze zakrilca i krila. Sve ovo mjeri se sa nekoliko stotina hiljada eura, a oštećeni “air tractor” od tada nije u upotrebi i ne leti jer ni do danas nije završena njegova popravka.
Detaljno istražujući ovaj incident KINNS, odnosno istražitelj Vladislav Vlahović koji je vodio ovaj slučaj, zaključio je da je nezgodu presudno izazvao ljudski faktor, odnosno greška pilota, ali je njenom nastanku u većoj ili manjoj mjerim doprinijelo više drugih faktora, uključujući i djelimičnom smanjenu vidljivost zbog dima i prašine iznad požarišta i zraka sunca koje je već bilo prilično nisko na horizontu, propisno neobilježen dalekovod, nepoštovanje operativnog priručnika u letjenju aviona u protivpožarnim operacijama, te brojni drugi propusti u organizaciji i načinu rukovođenja i rada u AHJ MUP-a kao operateru ovog vazduhoplova. Najvećio dio upravo ova dva zadnja faktora koji su po procjeni istražitelja Vlahovića doprinijeli ovoj nezgodi, gotovo je identičan onima koji su se u radu i rukovođenju u AHJ, manifestovali samo pola godine ranije – 22. decembra 2020. kada je došlo do još jedne “ozbiljne nezgode” drugog “air tractora” cvnogorskog MUP-a angažovanog na gašenju požara u Sutomoru.
Tom prilikom avion je u fazi ispuštanja tzv. vodene bombe na požarište, udario u vrh jednog drveta i pritom pretrpio oštećenja propelera i desnog krila. Pilot Miloš Asanović je i pored toga uspio da bezbjedno prizemlji avion na aerodromu u Podgorici, a glavni istražitelj i rukovoditelj KINNS-a Darko Čonč je kasnijom istragom ovog incidenta konstatovao velike propuste u načinu rada i rukovođenja AHJ-om zbog čega je Agenciji za civilno vazduhoplovstvo Čonč preporučio pojačani inspekcijski nadzor nad tim operaterom vazduhoplova.
Međutim, i pored tih konstatacija i preporuka KINNS-a samo pola godine kasnije desio se novi incident u rejonu Bera, pri čemu se, kako se vidi iz izvještaja KINNS-a i nalaza istražitelja Vlahovića, u međuvremenu nije bilo promijenilo nabolje gotovo ništa od već ranije uočenih nedostataka i manjkavosti u radu AHJ. Dokazuju to i identični konstatovani nedostaci u oba slučaja: nepoštovanje operativnog priručnika, nemanje potpune pilotske opreme za vanredne situacije, nemanje adekvatnih topografskih karata područja nad kojim se izvode operacije gašenja požara iz vazduha, loša ili nepostojeća priprema letačkih operacija, nekoordinacija između vazduhoplova i gasilaca na zemlji, neizviđanja rejona operacija prije slanja protivpožarnog aviona, nedovoljna trenaža pilota, loše ili nepostojeće evidencije o pripremama pilota za izvršavanje konkretnih zadataka, nepostojanje službe traganja i spasavanja u pripravnosti tokom gašenja požara iz vazduha, ali i postupanje poslije nezgode, protivno onom koje bi trebalo poštovati do dolaska istražitelja na lice mjesta. Tako AHJ pilota aviona koji je 22. juna 2021. imao nezgodu, kako konstatuje KINNS, nije odmah po slijetanju uputila na “urgentni ljekarski pregled, uz podvrgavanje alkotestu ili testu na prisustvo psihoaktivnih supstanci, što bi trebala biti obavezna procedura u sličnim situacijama, bez obzira što se radilo o licu koje nije sklono konzumiranju alkohola ili psihoaktivnih supstanci”, a na avionu koji je pretrpio nezgodu, tehnička služba AJH nije nakon slijetanja na aerodrom zapečatila kokpit prije dolaska istražitelja KINNS-a.
”Faktor koji je ključno uticao na događaj (The Root Cause) je neadekvatna procjena uslova u rejonu zahvaćenom požarom i najmanje sigurnosne visine koju je vazduhoplov trebalo da ima, u odnosu na sve prirodne i vještačke prepreke, koje su postojale u rejonu požarišta. Komisija je pronašla jasne i nedvosmislene pokazatelje i dokaze izostanka ili odstupanja od pojedinih procedura u pripremi, organizaciji, kontroli, analizi i izvršavanju letačke obuke, te pripremi za letjenje i izvođenje letačkih operacija za gašenje požara, koje je kategorisala kao kontributivne faktore u nastanku predmetne nesreće”, navodi se u izvještaju KINNS-a.
Kao faktori koji su doprinijeli nezgodi navode se “praksa u AHJ da se tokom operacije gašenja požara ne izvršava prethodni nalet po putanji po kojoj će se vršiti odbacivanje vode, kako to propisuje Operativni priručnik”; odluka da se zadatak izda pilotu koji je već radio puno radno vrijeme, iako tokom smjene nije bio angažovan na izvođenju letnih operacija, zbog mogućeg pada koncentracije i nedovoljno raspoloživog vremena za pripremu i organizaciju leta; nepostojanje tehničkih i operativnih kapaciteta i procedura; da posade koje učestvuju u letnim operacijama za gašenje požara ne mogu uspostaviti kontakt sa vatrogasnim jedinicama na terenu i na taj način se dodatno upoznati sa stanjem požarišta još u fazi dolaska prema njemu (procijenjeni pravac i brzina vjetra, pravac protezanja eventualnih visokonaponskih električnih vodova i drugih vještačkih prepreka, eventualno postojanje ljudstva koje sa zemlje gasi u rejonu požarišta i sl; nepostojanje sistematizovanog radnog mjesta rukovodioca za upravljanje sistemom sigurnosti u vazdušnim operacijama (SMS Manager), u AHJ MUP-a Crne Gore; nepostojanje sistematizovane dužnosti avio dispečera u AHJ, čiji osnovni zadatak bi bio priprema i organizacija hitnih i vanrednih letnih operacija, te unapređenje uslova za sprovođenje kvalitetnih priprema i obuke za realizaciju hitnih letnih operacija u jedinicama, te “nepostojanje procedurom propisanog postupka, ustanovljenog sa ciljem da se procijeni svrsishodnost upotrebe vazduhoplova za gašenje požara u svakom konkretnom slučaju”.
U izvještaju se pored ostaloga navodi da je KINNS utvrdio da “za vrijeme kritičnog leta od strane operatera (AHJ, prim-aut.) nije bila zadejstvovana SAR, (Služba traganja i spasavanja) u smislu pripravnosti na aerodromu, iako jedinica u svom sastavu ima kapacitete i mogućnosti za to”, te da je SAR u pripravnosti za dejstvo nešto što bi moralo da prati operacije gašenja pošara upotrebom vazduhoplova s obzirom na visok stepen sigurnosnih rizika koji karaktreriše protivpožarno letjenje. Konstatovano je i da “piloti u jedinici ne posjeduju topografske karte krupnijih razmjera, vazduhoplovne karte razmjere 1:200.000, niti navigacijske komplete za provođenje navigacijske pripreme leta”.
Sve pripremne radnje i drugi proračuni koji bi trebalo da se vrše prije leta se ne evidentiraju, tako da ne postoji mogućnost provjere da su se te radnje i proračuni stvarno realizovali. Bez takve evidencije funkcija kontrole, ne može se u potrebnoj mjeri ostvarivati, ili se ostvaruje u obimu koji ne obezbjeđuje potpuni uvid u stanje obučenosti, pripremljenost za zadatak i način izvršenja letačkih operacija, čime se može narušiti sigurnost izvođenja istih. Tokom istrage Komisija je ustanovila da je kod posada ovog operatera prisutan nedovoljan stepen poznavanja pojedinih odredbi operativnog priručnika (OM) po pitanju operacija koje izvršavaju, pa tako i u toku pripreme za let prisutna su odstupanja od procedura i odredbi OM, u dijelu koji se odnosi na operacije gašenja požara, potrebni nalet za trenažu i ličnu zaštitnu opremu, koja je obavezna da se koristi, bez obzira na uslove u kojima se letna operacija izvodi”, piše u izvještaju uz napomenu da je menadžment AHJ pilota aviona koji je doživio nezgodu uputilo na gašenje iako je on od septembra 2020. imao pauzu u obavljanju letnih operacija dužu od sedam mjeseci. On se naime, tek početkom juna 2021. “vratio u trenažu”, ali pritom uopšte, kako konstatuje KINNS, nije imao pravilima propisanu tzv. provjeru u letu kojom bi se verifikovalo da je on uspio zaista da punoj mjeri vrati sve vještine nakon tako duže pauze u letjenju. Isto tako, KINNS je konstatovao da je pilot upućen na zadatak gašenja požara u Berima iako “letove u operaciji gašenja požara nije imao u posljednjih 6 mjeseci, prije ove nesreće”.
KINNS je utvrdio da požar u Berima 22. juna 2021. “nije bio razmjera, niti stepena opasnosti koji je u vrijeme njegovog gašenja iz vazduha i nastanka nesreće, ugrožavao ikakva značajnija dobra, a naročito ne kvalitetniji šumski pokrivač, ili kuće i druge objekte od značaja za život stanovništva ili privredu”, te da ga uopšte nije ni trebalo gasiti avionima, što je još jednom ukazalo na izuzetno lošu koordinaciju između vatrogasaca na terenu i Direktorata za zaštitu i spasavanje MUP-a koji odobrava upotrebu protivpožarnih aviona.
KINNS je na osnovu zaključaka iz istrage uputio 12 sigurnosnih preporuka MUP-u, Direktoratu za zaštitu i spasavanje i Aviohelikopterskoj jedinici, dok su Agenciji za civilno vazduhoplovstvo upućene tri preporuke.
Iako KINNS u svojim izvještajima o istragama MUP-ovih vazduhoplova stalno ukazuje na sistemske propuste i loše stanje u AHJ koja je u sastavu Direktorata za zaštitu i spasavanje, Vlada Crne Gore do sada nije preduzela ništa da dovede u red tu jedinicu koja trenutno nema niti jedan od svojih ukupno sedam vazduhoplova (tri aviona i četiri helikoptera) u operativnom stanju. Prošle godine gotovo sve zadatke AHJ, uključujući i gašenje požara iz vazduha, stoga su obavljali helikopteri Vazduhoplovstva Vojske Crne Gore.
Iako je iz Vazduhoplovstva ranije čelnicima Ministatrstva odbrane i Vlade predstavljen projekat dodatnog opremanja tog vida vojske i njegovo preuzimanje od MUP-a protivpožarnih aviona čime bi se na jednom mjestu koncentrisao sav raspoloživi državni potencijal za vazdušni transport, borbena, ali i civilna dejstva, što bi značajno uvećalo njegovu efikasnost i smanjilo troškove državi, Vlada na to nije reagovala. Naprotiv, nedavno je kabinet premijera Dritana Abazovića usvojio “Informaciju o potrebi nabavke srednjih višenamjenskih helikoptera” za ovako nefunkcionalnu problematičnu AHJ po kojoj će se toj jedinici koja godinama ne može da odgovori svojim zadacima i u kojoj su česte nesreće njenih vazduhoplova, kupiti dva nova ili polovna helikoptera vrijednosti od 16 do 36 miliona eura, i to najvjerovatnije različitog tipa u odnosu na one koji su minulih godina već nabavljani za Vazduhoplovstvo VCG.
Bonus video:
