U Hrvatskoj, Europi i svijetu ponovno se bilježi sve veći broj osoba zaraženih novim koronavirusom. U ovoj kolumni odgovaram na deset aktualnih pitanja o pandemiji COVID-19.
1. Koje je pouke epidemiološka struka mogla steći iz prvog vala pandemije COVID-19?
U prethodnim sam tekstovima objasnio da je “prvi val” pandemije, vrlo općenito govoreći, podijelio zemlje svijeta na dvije velike grupe. U prvoj su grupi države koje su se dobro pripremile i odlučno reagirale na pandemiju. Primijenile su neki od oblika strategije popularno nazvane “čekićem i plesom”.
Tako su protuepidemijskim mjerama najprije spasile mnoge ljudske živote. U svojim planovima obrane prihvatile su i da će njihove ekonomije pretrpjeti određenu štetu, koju su nastojale ublažiti programima potpore. Pritom su također “kupile” vrijeme kako bi tijekom karantene provele zdravstveno prosvjećivanje stanovništva, a također naučile što više o samom virusu i njegovu širenju. Zahvaljujući racionalnom znanstvenom pristupu, utemeljenom na najboljim podacima koji su u svakom trenutku bili raspoloživi, stanovništvu tih zemalja sada je omogućen sigurniji suživot s virusom. Zahvaljujući povoljnoj epidemiološkoj situaciji nakon popuštanja protuepidemijskih mjera, takve su države mogle relativno brzo normalizirati život.
Nakon “čekića” kojim su suzbile epidemiju, nastavile su “plesati” s virusom kontrolirajući njegovo širenje dobro prilagođenim mjerama, ili su uspjele sasvim iskorijeniti virus, poput Novog Zelanda i Islanda, što te zemlje mogu zahvaliti povoljnom zemljopisnom položaju. Neke države, poput Južne Koreje, Tajvana, Japana, Vijetnama i Kube, nisu nikada ni imale karantenu u punom smislu, već su snažnom prvom linijom obrane, tj. upornim testiranjem i dosljednom izolacijom oboljelih i kontakata, ostvarile odlične rezultate tijekom prvog pandemijskog vala. Opisanim su postupcima sve te države ublažile i javnozdravstvene i ekonomske posljedice zaraze unutar svojih granica. Drugu skupinu čine države koje nisu dovoljno rano shvatile da je brzina širenja ovog virusa njegova ključna opasnost. Zato su vlastodršci nekih država mislili da imaju više opcija na raspolaganju te su izgubili dragocjeno vrijeme odlučujući se između njih.
Drugi su, pak, nastojeći izbjeći štete za svoje ekonomije, vjerovali da mogu ignorirati opasnost i odgađati primjenu protuepidemijskih mjera. Te države sada imaju vrlo velik broj zaraženih, znatno produljene karantene, a njihove su ekonomske aktivnosti također bitno narušene. Propusti u odgovoru na prvi val zaraze doveli su i do povećanja unutarnjeg nezadovoljstva, napetosti i nestabilnosti u državama koje su podcijenile opasnost. One se sada također moraju ponovno otvarati iako nisu uspjele dovesti širenje zaraze pod epidemiološki nadzor. To će neminovno dovesti do daljnjeg znatnog porasta broja zaraženih i umrlih. Pritom malo tko planira putovati u njih turistički ili pak otvoriti njihovim građanima svoje granice.
2. Je li porast broja novih slučajeva zaraze koji ovih dana bilježimo u zemljama Europe početak drugog vala?
Ako ovu pandemiju analiziramo kao globalnu pojavu, tada su nazivi “prvi val” ili “drugi val” tek pitanje nečije perspektive. Naime, u globalnim razmjerima i dalje svjedočimo kontinuiranom širenju novog virusa ljudskom populacijom u velikom, prvom valu. Pritom, jedini do sada efikasan pristup u usporavanju širenja virusa bile su mjere koje su virusu onemogućile uspješno “skakanje” sa zaraženih na zdrave ljude. Održavanje fizičkog razmaka među ljudima, nošenje maski te pranje ruku ili nošenje rukavica usporili su širenje virusa svijetom. Ponegdje su odlučne mjere prve linije obrane ili karantenske mjere uspjele sasvim iskorijeniti virus unutar granica pojedinih država. U tim se državama život sada već gotovo potpuno normalizirao. Iz globalne perspektive, međutim, virus se i dalje širi svjetskim stanovništvom u velikom prvom valu. Taj prvi val bio je tek privremeno usporen protuepidemijskim mjerama koje su sve države svijeta odlučile primijeniti u nekom obliku. No, čim su mjere popustile, virus se nastavio širiti. Sada se to stanovništvu koje napušta karantene može činiti kao “drugi val”, no radi se tek o nastavku prvoga.
Naime, u epidemiologiji se “valovi” epidemije, u nekom užem smislu, obično povezuju s redovnim ciklusima pojavljivanja i nestajanja virusa iz ljudske populacije. Uzrok tome su obično velike sezonske promjene u prirodi te ciklički prijelaz virusa iz jedne u druge skupine rezervoara. U slučaju novog koronavirusa još nije sasvim jasno koliko će njegovo širenje također biti obilježeno takvim sezonskim ponašanjem, a koliko se on kontinuirano i uspješno širi među ljudima sasvim neovisno o godišnjim dobima. Zasad još nemamo dovoljno čvrstih dokaza da je sezonstvo naglašeno obilježje ovoga virusa. Postoje određene naznake da sezonske promjene temperature i vlage zraka donekle ipak utječu na brzinu širenja zaraze, kao i na težinu simptoma koje vidimo kod novooboljelih. Nekoliko je istraživanja u tijeku i ona će tijekom idućih mjeseci ponuditi nedvojbene znanstvene odgovore na dva trenutačno zanimljiva pitanja. Prvo je pokazuje li ovaj virus snažnije sezonsko ponašanje te u kojoj mjeri ono utječe na uspješnost njegova širenja među ljudima tijekom različitih godišnjih doba? Drugo je treba li tijekom zimskih mjeseci očekivati veći udio teških slučajeva među svim zaraženima, a tijekom ljetnih znatno manji? Bilo bi korisno znati je li zaraza virusom tijekom ljetnih mjeseci povezana s manjim rizikom razvoja teškog oblika bolesti COVID-19.
Zaključno, virus se nastavlja širiti svijetom u velikom “prvom valu”, a protuepidemijske su mjere tek privremeno usporile njegovo širenje. Kada te mjere popuste, virus se vraća i nastavlja svoje širenje. Za epidemiologe tu nema velikih iznenađenja, jer to odgovara scenariju u kojem nam sezonstvo virusa ipak neće biti pretjerano velika pomoć. Zato treba biti oprezan i prema svim ranije iznesenim procjenama u javnosti da bi “drugi val” mogao pogoditi Europu na jesen ili pak tijekom zime. Takva je dinamika karakteristična za viruse koji su jasno sezonski. Međutim, zasad se ne čini da novi koronavirus ima toliko jasna obilježja sezonstva pa usporedbe s ponašanjem sezonskih virusa vjerojatno nisu sasvim prikladne.
3. Koliko je sezonsko ponašanje virusa i dalje vjerojatno?
U početku pandemije nadali smo se da bi koronavirus mogao jednostavno nestati tijekom ljetnih mjeseci? U samom početku pandemije činilo se da je virus pretežno prisutan na sjevernoj Zemljinoj polutki, a na južnoj je bio znatno rjeđi. Temeljem toga moglo se, barem na prvi pogled, zaključiti da novi koronavirus ima obilježja “sezonstva”. Činilo se da zahvaća samo onaj dio planeta na kojem traje zima, uz niske temperature i nisku vlažnost zraka.
Međutim, za isto je zapažanje bilo moguće i drugačije objašnjenje. Novi je koronavirus krenuo iz Kine i širio se među državama prije svega zrakoplovnim prijevozom, što bi dovelo do iste slike proširenosti u svijetu. Intenzitet zrakoplovnog prijevoza znatno je veći između Kine i Europe, Sjeverne Amerike i zemalja Bliskog istoka no što je između Kine i Južne Amerike, Afrike i Australije. Širenje zrakoplovnim prijevozom u početnoj fazi pandemije najvjerojatnije je objašnjenje zašto se virus najprije rasprostranio na sjevernoj polutki, a tek poslije i na južnoj. Zatim su pojedini istraživači upozoravali na malen broj oboljelih u Africi kao moguć dokaz da sunčeva svjetlost i toplina usporavaju širenje virusa. Međutim, epidemiolozi s afričkog kontinenta smatraju da objašnjenje za tamošnji malen broj potvrđeno zaraženih treba tražiti u vrlo rijetkom testiranju.
Većina država Afrike nema potrebne kapacitete ni sredstva za masovno testiranje, pa epidemiolozi vjeruju da je današnji broj zaraženih u Africi znatno veći od službenih podataka. Drugi su, zatim, upozoravali na malen broj umrlih u Africi kao mogući dokaz sezonstvu ako već broj zaraženih nije pouzdan pokazatelj zbog manjka testiranja. Međutim, malen broj umrlih u Africi rezultat je prije svega relativno malog broja vrlo starih stanovnika. U Africi je očekivano trajanje života znatno kraće no drugdje u svijetu zbog perzistirajućih problema HIV/ AIDS-a, malarije, tuberkuloze i brojnih drugih zaraznih bolesti, udruženih s brojnim dodatnim čimbenicima rizika. COVID-19 je izuzetno opasan prije svega za ljude starije dobi, pa je tamošnji broj umrlih relativno malen u odnosu na broj zaraženih, čak i uz izostanak testiranja. Usto, afrički zdravstveni informacijski sustavi vrlo su slabo razvijeni, pa je moguće i da mnogi umrli od COVID-19 u zemljama Afrike umiru izvan dosega njihovih registara i ne registriraju se službeno.
Krajem svibnja i početkom lipnja činilo se da broj novooboljelih opada u Europi, SAD-u i Aziji, a dramatično raste u Južnoj Americi. To bi se također moglo tumačiti sezonstvom virusa jer na sjevernu polutku polako se vraćalo ljeto, a u Južnoj Americi se bližila zima. Međutim, i tu treba biti pažljiviji, jer i ovo objašnjenje ima razumnu alternativu. Naime, u Europi, Sjevernoj Americi i Aziji provedene su protuepidemijske mjere, zbog kojih se broj slučajeva očekivano smanjio. S druge strane, virus je u Južnu Ameriku stigao najkasnije. U nizu zemalja tog kontinenta protuepidemijske mjere su kasnile, nisu bile dobro organizirane ili je pak opasnost sasvim ignorirana. O tome sam detaljnije pisao u svojoj prethodnoj kolumni, u kojoj sam razmotrio uzroke tragedije COVID-19 koja ovih dana pogađa Brazil.
Stoga nema nikakve sumnje da je Južna Amerika tijekom lipnja postala novo svjetsko žarište pandemije COVID-19. U vrijeme pisanja ovog članka, Brazil je zabilježio čak 55.000 novih slučajeva u jednom danu, što je broj veći od onoga s kojim se bilo koja država do sada morala boriti. Međutim, Čile sada već bilježi više od 6000 potvrđenih novih slučajeva dnevno, Meksiko oko 5500, Peru 3500, Kolumbija 3000, Argentina 2000, a Panama i Bolivija blizu 1000. Sve su to brojke koje upućuju na to da je u tim državama epidemija izmaknula kontroli i virus se slobodno širi među stanovništvom. U Brazilu je zbog COVID-19 umrlo već oko 50.000 ljudi iako su stvarne brojke vjerojatno i veće. Sve bi to moglo govoriti u prilog hipotezi o sezonstvu virusa, kao i njegovu “preseljenju” na južnu polutku kada ne bi postojali i primjeri Urugvaja, Paragvaja i Kube.
Tamo se, zahvaljujući pravodobnim protuepidemijskim mjerama, bilježe dobri rezultati i epidemija se kontrolira. Usto, brojni su i primjeri buktećih epidemija u područjima koja su trenutačno vruća, vlažna ili oboje. U Brazilu je područje u unutrašnjosti, oko grada Manausa, bilo posebno teško pogođeno iako tamo vladaju velike vrućine i vlaga. Također, trenutačni snažan porast broja slučajeva u Meksiku, kao i u američkim saveznim državama Kaliforniji, Teksasu, Floridi, Arizoni i Južnoj Karolini, koji se događa usred lipnja, ne upućuje na to da će vrućine i vlaga zaustaviti pandemiju. Nakon provedenih protuepidemijskih mjera, virus se sada ponovno širi i u Europi. Pogodio je ponovno čak i Peking, gdje je u lipnju vrlo toplo, iako je Kina još od sredine ožujka održavala dnevni broj novozaraženih na iznimno malim brojkama. Situacija s kontroliranjem epidemije vrlo je teška i u Indiji, Pakistanu, Bangladešu, Saudijskoj Arabiji, Egiptu, Iraku, Turskoj i Indoneziji, gdje je trenutačno svuda vrlo vruće i sparno.
4. Što je presudno za daljnje širenje virusa i njegovo ponašanje tijekom ljeta: sezonstvo širenja ili mobilnost ljudi?
Iz do sada navedenih primjera može se zaključiti ono što je svakom epidemiologu od početka pandemije sasvim jasno. Avionskom prijevozu, kao i karantenskim mjerama, zajednički je snažan utjecaj na mobilnost ljudi. Sve što je povećavalo mobilnost ljudi i njihov bliski kontakt, posebno u zatvorenim prostorima, pogodovalo je širenju novog koronavirusa. Također, sve što smanjuje mobilnost i grupiranje ljudi pogoduje suzbijanju širenja. To je najvažnije objašnjenje za gotovo sve viđeno tijekom “prvog vala” pandemije bilo gdje u svijetu. Utjecaj sezonstva je i dalje moguć, ali se u ovome trenutku ne čini najvažnijim. Htio bih ovdje posebno upozoriti na vrijednost članka mladoga hrvatskog znanstvenika Vuka Vukovića, koji je nedavno doktorirao ekonomiju na Sveučilištu Oxford, a čija se tvrtka Oraclum bavi analizama velikih količina podataka.
Oraclum je na američkom portalu Medium.com objavio iznimno vrijednu analizu koja potvrđuje takvu interpretaciju dosadašnjih zbivanja u “prvom valu”. Analizirana je golema količina podataka tzv. “Googleove zajednice mobilnosti” te je uspoređena s trendovima COVID-19. Podaci o mobilnosti golemog broja ljudi u raznim državama dobiveni su iz objedinjenih podataka Googleovih korisnika koji su se uključili u opciju “povijesti lokacija”. Provedena analiza prikazala je promjenu ponašanja velikog broja ljudi i smanjenje putovanja izvan domova. To su činili neovisno o propisivanju protuepidemijskih mjera jer su mnogi ljudi sami donosili odluke o svojoj izolaciji. Obrasci širenja pandemije COVID-19 mogu se, stoga, izuzetno dobro objasniti promjenama mobilnosti velikog broja građana, dok su sva druga objašnjenja manje važna.
5. Koje je sve dosadašnje hipoteze i prethodno objavljene vijesti ovakav razvoj događaja demantirao?
Razumije se da iz svega navedenog slijedi da su znatno prije uvedene protuepidemijske mjere jedino vjerodostojno objašnjenje za manje stope zaraze i smrtnosti od COVID-19 u istočnoj Europi u odnosu na zapadnu. Međutim, odnekud se u jednom trenutku pojavila hipoteza o procijepljenosti od tuberkuloze, koja bi stanovnike istočne Europe navodno trebala štititi od većeg umiranja od COVID-19 u odnosu na zapadnu Europu. Epidemiolozima se takva hipoteza činila prilično neuvjerljivom, poznajući narav obaju uzročnika i sastav ovoga cjepiva. Sada su prva kvalitetno provedena istraživanja pokazala da to cjepivo nema nikakvoga zaštitnog učinka protiv COVID-19. Povezane s mobilnošću stanovništva bile su i hipoteze o “prednostima švedskog modela”.
Tjednima se internetom širila dezinformacija da u Švedskoj “nije bilo nikakvih protuepidemijskih mjera” te da se ova epidemija može kontrolirati i bez ikakvih mjera smanjenja mobilnosti i međusobne izolacije. U jednoj od svojih prethodnih kolumni pisao sam o brojnim detaljima švedskog pristupa koji javnosti nisu bili dovoljno poznati, kao i zabludama svih onih koji su povjerovali u tu pogrešno prenesenu vijest. Švedski je pristup, prema očekivanjima epidemiologa, doveo do znatno veće smrtnosti od COVID-19 u Švedskoj u usporedbi s drugim skandinavskim zemljama. Pritom se ne čini ni da je pomogao švedskoj ekonomiji u usporedbi s odlučnom protuepidemijskom reakcijom u drugim skandinavskim zemljama. Treba znati i da je peticiju protiv “švedskog pristupa” potpisalo više od dvije tisuće tamošnjih liječnika, znanstvenika i intelektualaca.
U Švedskoj su sada pokrenute i prve istrage, o čemu su tijekom svibnja pisali i švedski mediji i BBC, ali i hrvatski mediji, koji su među prvima prenijeli tamošnje događaje. Prisjetimo se i pridruženih dezinformacija koje su već nekoliko puta proglašavale “dosezanje imuniteta krda u Švedskoj”, ali i nekim drugim gradovima i područjima svijeta. Svakome tko razumije transmisijsku dinamiku virusa i ima vjerodostojne podatke o mobilnosti ljudi to nije zvučalo moguće. Potvrdila su to i sva do sada provedena istraživanja seroprevalencije, tj. procjene udjela stanovništva koje je došlo u kontakt s virusom. Ona se temelje na prisutnosti protutijela na virus u uzorcima krvi opće populacije. Ta su istraživanja pokazala da procijepljenost nigdje nije dosegnula razmjere koji bi mogli spriječiti ili znatno ublažiti “drugi val”. Čak ni u Švedskoj, gdje su mjere fizičke udaljenosti bile blaže no drugdje, ni 10% stanovništva još nije bilo izloženo virusu. Također, širila su se i mišljenja da “neće biti drugog vala”.
Takva mišljenja proizlaze iz nerazumijevanja transmisijske dinamike virusa, kao i nepoznavanja rezultata već provedenih analiza prisutnosti protutijela na virus među stanovništvom. Društvenim su se mrežama povremeno širile i dezinformacije koje su govorile da je smanjenje broja zaraženih i umrlih “već bilo nastupilo prije uvođenja epidemioloških mjera za smanjenje mobilnosti” iako je svim epidemiolozima razumljivo da je to praktično nemoguće, osim ako se stanovništvo već i prije objave mjera nije samo povuklo u svoje domove. I u takvom slučaju jasno je da je upravo masovno smanjenje mobilnosti stanovništva dovelo do usporavanja širenja zaraze, a ne neki “tajanstveni” drugi uzrok.
Sada zbog uspjeha i efikasnosti protuepidemijskih mjera, koje su preventivne naravi, mnogi ljudi misle i da je COVID-19 prilično bezopasna bolest. Oni, na žalost, ne razumiju epidemiologiju. No, sve širitelje dezinformacija stvarnost će polako ali sigurno nastaviti demantirati iz tjedna u tjedan. Također, dokazi da je virus nastao u prirodi sve su čvršći i jasniji, a sve je manje vjerojatno da je mogao biti stvoren u laboratoriju. Zasad još nije s potpunom sigurnošću pronađena životinja koja je prenijela virus sa šišmiša na ljude. Najvjerojatnije je riječ o ljuskavcu, ali treba pričekati daljnja istraživanja kako bismo dobili jasnog prethodnika ovom novom koronavirusu i rekonstruirali mu cijelo “obiteljsko stablo” u prirodi. Primijetio sam na društvenim mrežama i hipoteze o čipiranju ljudi novim cjepivom i povezanosti COVID-19 pandemije s 5G mrežom. One mi se doista čine spekulacijama koje je netko izmislio, ali za koje nema baš nikakvih znanstvenih dokaza. Zato stručnjaci više ne gube vrijeme na osvrtanje na brojne nesuvislosti na koje nailaze u medijima ili na društvenim mrežama. Iako širitelji lažnih vijesti vrlo često agresivno napadaju znanstvenike, što smo mogli vidjeti i u Hrvatskoj, većini ljudi zbivanja ipak postaju sve jasnija. Napisi u ozbiljnijim medijima stalno konvergiraju prema znanstveno potvrđenim činjenicama. Zato sve teorije zavjere, kao i lažne vijesti, obično imaju neki svoj rok trajanja, nakon čega polako gube potporu.
6. Što možemo očekivati tijekom idućih tjedana i mjeseci?
Dobro je razumjeti da ova epidemija ima svoju dinamiku, a sve države svijeta nalaze se u svojevrsnim “vremenskim tunelima”, ovisno o tome kada je virus ušao na njihovo područje i dosegnuo dovoljan broj zaraženih kako bi se epidemija stabilizirala. Zbog toga su neke države “ispred” drugih u vremenu s obzirom na razvoj pandemije. Gledajući što se kod njih zbiva, mogu se predvidjeti događaji i u drugim državama koje imaju sličan epidemiološki kontekst. Kina je prva suzbijala epidemiju. Znatnijeg porasta broja zaraženih u Kini nije bilo od sredine ožujka, no zatim se virus počeo ponovno sporadično pojavljivati. Sada se širi i Pekingom, koji je odmah zatvoren. Nakon Kine, virus se nastavio širiti najprije u Južnoj Koreji, Iranu i Italiji. Južna Koreja nije koristan primjer drugima jer je jedinstvena po svom kontroliranju epidemije snažnom “prvom linijom obrane”. Italija je, pak, bila u izuzetno dugoj, dvomjesečnoj karanteni. Time se ona sada nalazi čak i iza nekih drugih zemalja prema vremenskoj fazi razvoja epidemije unutar svojih granica.
Stoga je za predviđanje zbivanja u idućim tjednima najinformativnija trenutačna situacija u Iranu, o kojemu sam također detaljnije pisao u jednoj od prethodnih kolumni. Tamo je prvi val bio na vrhuncu krajem ožujka i dosezao je i više od 3000 novih slučajeva dnevno. Zatim je protuepidemijskim mjerama epidemija obuzdana, ali tamošnji epidemiolozi nikada nisu uspjeli svesti broj novozaraženih na manje od 700 novih slučajeva dnevno. Dva mjeseca poslije, krajem svibnja, pojavio se vrlo velik drugi val. Do sredine lipnja broj novozaraženih ponovno je dosezao između 2000 i 3000 novih slučajeva zaraze dnevno. Stoga je Iran prva država koja sada mora razmišljati što učiniti u vezi s ozbiljnim “drugim valom”. Iran se u svojemu “vremenskom tunelu” nalazi od tri do četiri tjedna ispred zemalja Europe, posebno onih koje su karantene primijenile toliko uspješno da su virus gotovo iskorijenile unutar svojih granica. Zato im je sada moguće pratiti što će učiniti iranske vlasti.
Pitanje je hoće li se Iran ponovno zatvarati ili će pak pribjeći nekoj drugoj strategiji, kao i je li broj teških slučajeva sada manji u odnosu na broj zaraženih. U “drugom valu” stariji će ljudi biti bolje zaštićeni. Zaraza će se širiti pretežno među mlađim stanovništvom, koje će vjerojatno nastaviti raditi uz mjere održavanja razmaka i nošenje maski usprkos širenju epidemije. Koristan će biti i uvid u razvoj situacije u nekoliko saveznih država SAD-a. Naime, i kod njih je prvi val dosezao oko dvije do tri tisuće novooboljelih dnevno, a zatim su primijenjene protuepidemijske mjere. One u mnogim saveznim državama nisu uspjele smanjiti broj dnevno zaraženih na manje od nekoliko stotina. Zatim su vlasti, ili pak sami stanovnici, naizgled odustali od protuepidemijskih mjera i ukinuli su neke od njih ili su ih se prestali pridržavati. Sada su, primjerice, Florida, Teksas i Arizona prilično teško pogođeni epidemijom i njihovi odgovori bit će koristan primjer i svima ostalima. Hrvatska može pratiti i zbivanja u Sjevernoj Makedoniji, Srbiji i BiH.
Zahvaljujući dobro provedenim protuepidemijskim mjerama tijekom ožujka i travnja, Hrvatska je u svojem “vremenskom tunelu” sada oko tjedan dana iza BiH i Srbije, a oko dva tjedna iza Sjeverne Makedonije. Praćenje mjera koje se upravo poduzimaju u tim zemljama i njihove učinkovitosti moglo bi pomoći u određivanju vlastitih mjera. S obzirom na to da nigdje u svijetu još nije ni približno dosegnuta kolektivna imunost, virus će se nastaviti širiti među stanovništvom. U većini zemalja svijeta zaraženo je manje od 10% stanovništva, a procjene govore da će biti potrebno oko 70% zaraženih da bi se virus prestao širiti svijetom. Stoga su i “drugi val”, kao i daljnji valovi, prilično izvjesni, osim ako novom koronavirusu dramatično ne smanjimo potencijal širenja.
7. Možemo li na sofisticiraniji način planirati borbu s virusom u idućem razdoblju i smanjiti mu potencijal širenja?
Da bi se bolje razumjelo odgovor na to pitanje, treba se vratiti nekoliko mjeseci unatrag. Primijetio sam da zbog brzine zbivanja tijekom veljače, ožujka i travnja mnogi ljudi nisu uspjeli shvatiti zašto je epidemiološka struka morala učiniti dva velika zaokreta u strategiji borbe s pandemijom COVID-19 još tijekom prvog vala. Da bismo planirali odgovor na epidemiju novog uzročnika zaraze, potrebno je poznavati barem tridesetak bitnih parametara. Kod epidemije sasvim novog virusa sve ih moramo određivati, prikupljati i računati “u hodu”. U početku smo od kolega iz Wuhana dobili procjene za možda samo pet ili šest od njih tridesetak potrebnih, a ni u te parametre nismo mogli biti sasvim sigurni. Sve ostale morali smo sami pretpostaviti, temeljem poznavanja epidemiologije, virologije, medicine, kao i iskustava iz prethodnih epidemija.
Epidemiološko iskustvo govorilo nam je da bi broj stvarno zaraženih trebao biti barem deset puta veći od broja potvrđeno zaraženih u Wuhanu. Ali Wuhan je golem, ima oko 11 milijuna stanovnika. Zato je broj stvarno zaraženih mogao biti čak i 100 puta veći od potvrđeno zaraženih. Stoga se na samom početku nitko od epidemiologa nije previše zabrinuo oko ove epidemije. U usporedbi sa SARS-om i MERS-om, koji su imali zastrašujuće stope umiranja od 10% i 33%, očekivali smo da će COVID-19 biti znatno manje opasan. Međutim, točnu stopu umiranja nismo mogli znati sve dok nisu razvijeni serološki testovi za dokazivanje protutijela u krvi, kako bismo doznali broj stvarno zaraženih. Ono što se zatim dogodilo bilo je neočekivano probijanje prve linije obrane u Italiji.
Virus se zatim počeo širiti Europom znatno većom brzinom od one na koju su upućivali prvi podaci iz Kine. Usto, procjene stope umiranja temeljem dijeljenja broja umrlih sa svima potvrđeno zaraženima u Kini i Italiji bile su u tom trenutku između 3% i čak 6%. Epidemiolozi su temeljem svojih znanja o virologiji i iskustvima iz prethodnih epidemija i dalje očekivali da bi broj stvarno zaraženih trebao biti desetak ili više puta veći od broja potvrđeno zaraženih. Time bi i stopa umiranja među svim zaraženima trebala biti puno manja od 3-5%. Moja procjena s početka ožujka, temeljena na osobnim predviđanjima svih tridesetak potrebnih parametara, bila je oko 0,5% do 1,0%. Ona se s vremenom doista i pokazala točnom, ali tek dva mjeseca poslije. Bilo je to nakon što su provedena prva istraživanja testovima koji su dokazivali prisutnosti protutijela u krvi i time omogućila procjenu broja stvarno zaraženih.
Međutim, sredinom ožujka jedino što smo mogli sigurno znati bilo je da oko 3% do 5% potvrđeno zaraženih umire. Broj stvarno zaraženih nismo mogli znati jer tada nismo imali serološke testove. Usto, vidjeli smo da se virus širi znatno brže no što su prvi izračuni iz Kine sugerirali.
U medicini, pa tako i epidemiologiji, odluke možemo donositi samo na temelju pouzdanih informacija i čvrstih dokaza koje imamo. Ne možemo se kockati s velikim brojem ljudskih života na temelju “epidemiološke intuicije” i našeg osobnog mišljenja, za koje nemamo čvrste dokaze. Sredinom ožujka, jedini čvrsti podaci kojima smo raspolagali govorili su da bi virus mogao zaraziti većinu stanovništva europskih zemalja već za tri-četiri tjedna te da bi u Hrvatskoj u slučaju brze i masovne zaraze moglo umrijeti čak i do 2% ukupnog stanovništva, tj. više od 80.000 ljudi. Razumije se da se nitko nije smio kockati s mogućnošću takvog ishoda. I dalje su epidemiolozi vjerovali da bi ukupan broj zaraženih morao biti bitno veći, jer mnogi slučajevi zaraze trebali bi prolaziti bez simptoma ili pak s blagim simptomima. Međutim, radilo se o novom i sasvim nepoznatom virusu, pa je ipak bilo moguće i da broj stvarno zaraženih i nije toliko veći od broja potvrđeno zaraženih. To je, dakle, bio razlog zašto su epidemiolozi morali napraviti vrlo nagli zaokret i uvesti protuepidemiološke mjere karantene sredinom ožujka. Svi smo tada znali da će to javnosti izgledati vrlo neobično.
Naime, samo dva tjedna prije nitko od epidemiologa nije se činio ozbiljno zabrinutim zbog epidemije, a zatim se odjednom uvodila oštra karantena. Međutim, trebalo je u svakom trenutku djelovati odgovorno te samo u skladu s raspoloživim dokazima i pravilima struke. Situaciju je otežavalo što ni dobna struktura umrlih nije u to vrijeme bila jasna ni u Kini, a ni u Italiji. Naime, nije se znalo umiru li pretežno vrlo stari i već bolesni ljudi u bolnicama i domovima umirovljenika ili bolest pogađa i mlađe osobe. Posebno su zabrinjavale sve brojnije žrtve među zdravstvenim djelatnicima u Italiji. Iako su epidemiolozi i dalje vjerovali da COVID-19 ne bi smio prouzročiti smrt više od 0,5% do 1% stanovništva, ni ta brojka nije nimalo bezopasna, a broj novih slučajeva zaraze rastao je jako brzo. Stoga je trebalo postupiti kao da je stopa umiranja doista 3-5%, a brzina širenja golema i znatno veća od prvih procjena iz Kine. Smjelo se postupati isključivo na temelju stvarnih informacija i čvrstih dokaza, a ne osobnog mišljenja ili intuicije, jer virus je ipak bio nov i sasvim nepoznat. Drugi nagli zaokret epidemiološke struke nastupio je otprilike između drugog i četvrtog tjedna karantene, tj. između kraja ožujka i sredine travnja. Tek tada smo dobili tri dugoočekivane vijesti.
Najprije smo doznali dobnu strukturu umrlih u Kini i Italiji. Radilo se najčešće o vrlo starim i već prethodno bolesnim osobama. Zatim su testovi seroprevalencije u nekoliko zemalja pokazali da je broj stvarno zaraženih doista bio desetak puta veći od broja pozitivno testiranih, što je donijelo veliko olakšanje. I treće, broj umrlih u zemljama koje su iskusile gotovo slobodno širenje virusa, poput nekih saveznih država u SAD-u, nije bio ni približno tako velik koliko je mogao biti da je stopa umiranja doista bila 3-5%. Zahvaljujući tim trima novostima o virusu, sredinom travnja je daljnje planiranje borbe s pandemijom epidemiolozima bilo olakšano. Da je stopa umiranja doista bila 3-5%, morali bismo dulje ostati u karanteni, vjerojatno sve do kraja svibnja. Nakon toga bismo morali pribjegavati prilično kreativnim mjerama zaštite da bismo izbjegli velik broj žrtava. Međutim, sa stopom umiranja od oko 0,5-1%, koja i dalje nije nimalo bezazlena, ipak smo stekli znatno više opcija. Zato su epidemiolozi učinili nov veliki zaokret i relativno brzo nakon toga ublažili su mjere. U svjetlu svih novih spoznaja i dokaza, osobno sam čak predložio i liberalizaciju upravljanja osobnim rizikom od zaraze, putem suradnje stanovništva i stožera. U takvom bi modelu “plesa” s virusom svatko procijenio osobni rizik prihvatljiv za njega i njegove bližnje te se ponašao u skladu s time.
Pritom bi pratio trendove u broju novozaraženih na razini cijelog stanovništva, o kojima bi stožer redovito izvještavao. Stanovništvo bi samo reagiralo na vijesti o rastu ili padu broja novozaraženih kako bi zadržavalo taj broj ispod neke prihvatljive granice. To bi bio efikasan model “plesa s virusom” koji bi pogodovao najvećem broju ljudi unutar država. Međutim, on zahtijeva veliku disciplinu i odličnu suradnju i povjerenje između stožera i stanovništva. U idućem razdoblju, faza “plesa s virusom” bit će moguća uz protuepidemijske mjere koje će ipak biti sofisticiranije od onih u samom početku. Tijekom razdoblja karantene stekli smo nove spoznaje o širenju virusa koje će nam to omogućiti. Analize podataka upućuju na to da se virus najbrže širi u zatvorenim prostorima s lošom ventilacijom zraka, među većim grupama ljudi koje dulje borave zajedno, a posebno ako pritom više ljudi glasno govori ili pjeva.
Stoga će u javnom prijevozu, kao i među većim grupama ljudi koje zajedno rade u zatvorenim prostorima, biti potrebno stalno održavati razmak. Preporučljivo je i nošenje maski kako se virus ne bi otpuštao slobodno u zrak, te stalna dezinfekcija ruku ili nošenje rukavica. Ako se stanovništvo bude dosljedno pridržavalo tih mjera, s vremenom će tolerirati određen dnevni broj novozaraženih, ali pritom neće morati strahovati od velikih, naglih i neočekivanih porasta broja slučajeva. Daljnji razvoj događaja najviše će ovisiti o ponašanju i disciplini stanovništva. Pokazalo se da ono samo reagira na vijesti o sve većem broju novozaraženih smanjenjem mobilnosti i povećanim oprezom, čak i bez obzira na propisane mjere. Strože mjere moći će se primjenjivati tek tamo gdje se utvrde lokalna žarišta, ali u tome će se također moći biti znatno selektivniji.
Sva mjesta na kojima u zatvorenom prostoru žive starije osobe trebat će posebno pažljivo štititi. Treba očekivati stalna nova izbijanja manjih žarišta u svim zemljama. Međutim, na temelju svega naučenoga tijekom prvog vala države će vjerojatno početi tolerirati određen broj novozaraženih. Pritom će stalno sprečavati da se manja žarišta počnu spajati u sve veća, pa da epidemija s vremenom izmakne epidemiološkoj kontroli.
8. Koje su najzanimljivije znanstvene spoznaje o COVID-19 tijekom proteklih tjedana?
Do danas je u 2020. objavljeno već više od 20.000 znanstvenih radova o bolesti COVID-19, što je nezabilježen porast interesa za neku temu istraživanja u cjelokupnoj povijesti znanosti. Među svim tim istraživanjima izdvojio bih dvije zanimljivosti koje su ovih dana potvrđene. Sporadična su istraživanja s više mjesta u svijetu izvještavala o većem riziku za razvoj teškog oblika bolesti u osoba s krvnom grupom A, a smanjenim za krvnu grupu 0.
Nedavno istraživanje provedeno u sedam talijanskih i španjolskih bolnica, koje je pokušalo pronaći gene u ljudskom genomu povezane s većim ili manjim rizikom za razvoj teškog oblika bolesti COVID-19, pomalo je neočekivano izdvojilo upravo gen odgovoran za raznolikost u krvnim grupama. Taj se gen (tzv. ABO lokus na kromosomu 9) pokazao jednim od samo dva mjesta u ljudskom genomu koji uzrokuje prirođenu sklonost razvoju teškog oblika bolesti COVID-19. To je snažna znanstvena potvrda da je rizik razvoja teškog oblika bolesti doista povezan s krvnim grupama. Za krvnu grupu A veći je oko 45%, a za krvnu grupu 0 manji je oko 35% u odnosu na ostale krvne grupe.
Drugo mjesto u ljudskom genomu povezano s povećanim rizikom za teški oblik COVID-19 pronađeno je na trećem kromosomu. Za taj učinak moglo bi biti odgovorno čak šest obližnjih gena (SLC6A20, LZTFL1, CCR9, FYCO1, CXCR6 i XCR1). Tek će dodatna istraživanja pokazati koji je od njih točno odgovoran za opaženi učinak i zašto. Ove dvije nove i zanimljive spoznaje mogle bi znanstvenicima dati nove ideje o mehanizmima djelovanja virusa u ljudskom organizmu i pomoći u razvoju novih strategija obrane protiv novog koronavirusa. Malo tko bi očekivao da će antigeni odgovorni za krvne grupe u ljudi imati veze s učinkom novog koronavirusa na ljudski organizam.
Druga znanstvena spoznaja vrijedna spomena su istraživanja primjene transfuzije krvi. Krv se prenosi od osoba koje su preboljele COVID-19 i razvile protutijela protiv virusa (tzv. konvalescentna plazma) i daje osobama koje se bore s najtežim oblicima bolesti. Ovakvi pokušaji obilježavali su pandemiju španjolske gripe prije više od stoljeća. Tada su mnogi mladi ljudi umirali, a ni lijeka ni cjepiva također nije bilo. Liječnici su pokušavali na svaki način spasiti oboljele pacijente. Vrlo rani pokušaji transfuzije konvalescente plazme s osoba koje su preboljele bolest na osobe u teškom stanju nagovještavale su moguću učinkovitost u malog broja bolesnika. Međutim, novija i kvalitetnija istraživanja na većem broju pacijenata ne uspijevaju dokazati znatniju učinkovitost. Ipak, treba pričekati još barem nekoliko izvještaja, prije svih onaj iz kliničkih pokusa sa skupnim nazivom RECOVERY na sveučilištu Oxford kako bismo mogli biti sigurniji u učinkovitost transfuzije konvalescentne plazme.
9. Kako napreduju ostali klinički pokusi istraživanja lijekova?
Hoće li nam neki postojeći ili novi lijek uskoro moći pomoći u liječenju COVID-19? Istraživanja lijekova možemo podijeliti u dvije velike grupe. Prva je grupa postojećih i odobrenih lijekova, koji bi uz svoju primarnu namjenu možda mogli imati učinak i na COVID-19. Druga je grupa lijekova koji će se razvijati specifično protiv novog koronavirusa. Proces istraživanja, testiranja i izrade ove druge skupine je toliko kompleksan da ih ne trebamo očekivati u dogledno vrijeme. Stoga trenutačno ovisimo o istraživanjima učinkovitosti prve skupine, tj. već postojećih lijekova. Djelotvornost postojećih lijekova čiji bi mehanizam djelovanja mogao imati učinak protiv novog koronavirusa ubrzano se istražuje u precizno dizajniranim kliničkim pokusima. Najviše se istražuju lijekovi koji djeluju na druge slične viruse.
Također, ispituju se i lijekovi s općenitim protuupalnim djelovanjem. Istražuju se i antibiotici koji bi trebali spriječiti dodatne bakterijske infekcije raznih organa, koje se mogu razviti povrh već postojeće upale pluća uzrokovane novim koronavirusom. Važno je bilo istražiti djelotvornost protuvirusnog lijeka Remdesivira u smanjivanju stope umiranja među teško oboljelima od COVID-19. Ovaj se lijek umeće u lance virusne RNA molekule, koja čini genetsku uputu virusa. Tako dovodi do preranog okončanja sinteze proteina potrebnih za izgradnju novih virusa. Time je po svojem načinu borbe s RNA virusima vrlo elegantan, a trebao je biti lijek za ebolu. Međutim, protiv ebole ipak nije pokazao željenu djelotvornost. No, znanstvenici su se nadali da bi isti mehanizam djelovanja mogao pomoći protiv novog koronavirusa.
Prvo objavljeno istraživanje Remdesivira upućivalo je na njegovu moguću djelotvornost kod oko dvije trećine teških bolesnika, a smrtnost onih na respiratoru činila se smanjenom s oko 50% na 15%. Međutim, to se istraživanje, zbog uvjeta u kojima je provedeno, nije moglo pridržavati uobičajenih standarda. Nakon njegova objavljivanja, znanstvenom je časopisu upućen veći broj komentara drugih znanstvenika koji su upozorili na manjkavosti u dizajnu istraživanja. Ponovljene i znatno opsežnije studije nisu, na žalost, uspjele potvrditi tako veliku učinkovitost Remdesivira u smanjenju smrtnosti. Ipak, pokazale su da ovaj lijek skraćuje trajanje bolesti za nekoliko dana. Bila je to prva pozitivna vijest iz sfere istraživanja lijekova protiv COVID-19 jer druga donedavno provedena istraživanja nisu dala znatnije rezultate. Prije nekoliko dana, međutim, Sveučilište Oxford objavilo je zanimljivu vijest. Tamo se trenutno provodi niz kliničkih pokusa nazvanih zajedničkim imenom RECOVERY, što je kratica za Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy.
Istražuju se usporedno učinci Lopinavira-Ritonavira, zatim kortikosteroida deksametazona u malim dozama, hidroksiklorokina, azitromicina (Sumamed), tocilizumaba i tzv. konvalescentne plazme (dobivene od ljudi koji su preboljeli COVID-19). U objavi Sveučilišta Oxford tvrdi se da je usporedba 2104 pacijenta koja su primala protuupalni lijek deksametazon u dozi od 6 mg dnevno i 4321 kontrolni pacijent pokazala smanjen rizik od umiranja pacijenata na respiratorima s 40% na 28%.
Također, među onima koji su zahtijevali bolničko liječenje i kisik, ali ne i respiratore, stopa umiranja smanjena je s 25% na 20%. Deksametazon se primjenjivao do deset dana i koštao samo oko 45 kn. Učinak na blaže stadije bolesti nije bio znatan. Deksametazon ima protuupalno djelovanje i njegov se učinak istraživalo prije svega jer su se liječnici nadali da bi mogao ublažiti učinke tzv. “citokinske oluje”. Ona se javlja u najtežih bolesnika od COVID-19 i tada jaka imunološka reakcija može nanijeti više štete samom organizmu no što mu koristi u obrani od virusa. Nakon što se ovo istraživanje i objavi te, ako se rezultat ovog istraživanja nezavisno potvrdi, bit će to prvi lijek do danas koji je pokazao učinak na smanjenje rizika od umiranja kod teških slučajeva bolesti COVID-19.
Ipak, treba sada pričekati i temeljito proučiti ovo istraživanje kada bude raspoloživo u obliku objavljenog znanstvenog rada te pričekati i nezavisne potvrde opaženog učinka iz drugih dijelova svijeta jer neuobičajeno je da se rezultati ovako važnih istraživanja objavljuju bez sve pripadajuće dokumentacije. Potvrdi li se rezultat nezavisno, bit će to doista dobra i praktično primjenjiva vijest. Radi se o vrlo jeftinom lijeku koji u siromašnijim zemljama poput Indije košta manje od 6 kn pa bi bio široko primjenjiv potvrdi li se njegova djelotvornost. Osim opisanog učinka Remdesivira u skraćivanju trajanja bolesti i najavljenog istraživanja o učinku deksametazona na smanjenje stope umiranja, drugih vijesti o učinkovitosti lijekova znanost za sada nije ponudila. Učinak deksametazona je doista dobra vijest jer, potvrdi li se, tada bi dodatna istraživanja s namještanjem točnog vremena primjene i povećanjem doze lijeka možda mogla imati još bolje rezultate od ovih početnih.
10. Što je s cjepivom protiv novog koronavirusa, možemo li očekivati napredak na tom području?
Najprije, potrebno je dokazati da novo cjepivo doista djeluje i da će zaštiti cijepljene osobe od zaraze. Za to su potrebni brojni dragovoljci koji će se cijepiti novim eksperimentalnim cjepivom, a zatim se izložiti zarazi. Prije no što se izlože zarazi, treba najprije pričekati neko vrijeme da bi se potvrdilo da su nakon cijepljenja razvili protutijela koja bi ih trebala štititi. Tek zatim se izlažu zarazi. Zatim treba proći dovoljno vremena da bi se dokazalo da cijepljene osobe nisu razvile bilo kakve simptome bolesti iako su bile izložene virusu.
U idealnom slučaju, ta bi se početna istraživanja trebala provoditi u uvjetima gdje se vrlo lako zaraziti. Međutim, takvih je konteksta sve manje u najrazvijenijem dijelu svijeta, gdje su se istraživanja trebala provesti, jer su protuepidemijske mjere znatno usporile širenje virusa. Zbog toga uspjeh protuepidemijskih mjera u borbi s virusom istovremeno otežava provođenje istraživanja, pa stoga dodatno produljuje vrijeme potrebno za dokazivanje učinkovitosti cjepiva. Nakon što se dokaže djelotvornost pojedinih tipova cjepiva u poticanju stvaranja protutijela i njihovoj zaštiti od razvoja bolesti COVID-19, treba zatim dokazati i njihovu sigurnost.
Cjepiva moraju biti neopasna za korisnike. Njihov jedini učinak na organizam treba biti stvaranje trajnije imunosti na novi koronavirus. Međutim, nikada u povijesti nismo, kao čovječanstvo, imali plan istovremeno procijepiti četiri ili pet milijardi ljudi. Povijesno gledajući, cjepiva su se uvodila postupno. Prihvaćale bi ih država po država. Učilo se stalno iz iskustava prethodnika i trajno unapređivalo pristupe kako bismo danas imali najdjelotvornija i najsigurnija cjepiva. Ali, da bismo uopće smjeli odjednom procijepiti nekoliko milijardi ljudi, trebali bismo doista biti sasvim sigurni da im cjepivo neće štetiti. Kako biti siguran u to? Bit će potrebno procijepiti milijune ljudi, a zatim pratiti sve nuspojave i potvrditi da nema značajnih, da bi se smjelo razmišljati o cijepljenju milijardi ljudi. Naime, ako ovaj virus životno ugrožava od 0,5 do 1% ljudi, pretežno starih i već bolesnih, onda cjepivo protiv njega ne bi smjelo ugrožavati praktično nikoga.
Kada bi novo cjepivo bilo imalo opasno, a uz toliki broj procijepljenih, riskirali bismo da od njega bude više javnozdravstvene štete nego koristi. Zato se na istraživanjima sigurnosti novog cjepiva neće smjeti štedjeti niti mijenjati strogost kriterija. Nakon što se dokaže efikasnost, a zatim i sigurnost novog cjepiva, trebat će ga proizvesti u masovnim količinama. Ovdje nailazimo na još jedan problem. Krajnje pojednostavnjeno govoreći, svaki od nekoliko pristupa kojima znanost trenutačno napreduje prema cjepivu zahtijeva svoju kompleksnu tehnologiju. Za proizvodnju cjepiva temeljenih na različitim tehnologijama potrebno je pripremiti ili sagraditi različite tvornice. Gradnja takvih kapaciteta može koštati od nekoliko stotina milijuna dolara do više od milijarde dolara. Međutim, malo je koja farmaceutska kompanija ili država voljna uložiti tolika sredstva u razvoj i gradnju kapaciteta za proizvodnju cjepiva prije no što se znanstveno utvrdi koje je od njih najučinkovitije i najsigurnije.
Neki proizvodni potencijali već postoje, ali moglo bi se dogoditi da se najboljim pokaže cjepivo temeljeno na tehnologijama za koje tek treba sagraditi nove proizvodne kapacitete. To bi dovelo do daljnje znatne odgode proizvodnje i primjene cjepiva, od barem nekoliko mjeseci. I konačno, ni sam proces nabave i distribucije cjepiva nije sasvim jednostavan. Trebat će naručiti i proizvesti milijarde staklenih ampula u koje će se pohranjivati doze cjepiva, distribuirati ih svijetom, možda i održavati na određenoj niskoj temperaturi i tako dostavljati do milijardi ljudi. Iako mnogi trenutačno iznimno predano rade na razvoju cjepiva, svi će spomenuti koraci zahtijevati određeno vrijeme.
Stoga malo tko još vjeruje da bismo mogli imati prva efikasna i sigurna cjepiva za šire stanovništvo već do kraja 2020., iako će biti vrlo ugodno iznenađenje ako se to doista dogodi. Naposljetku, znanost još uvijek ne može odgovoriti koliko će trajati imunitet protiv novog koronavirusa potaknut cjepivom, jer nije sigurno da će ta imunost biti višegodišnja. Virus još nije dovoljno dugo među nama da bismo to mogli znati, istražujemo ga tek nekoliko mjeseci. To je još jedna od zagonetki povezanih s novim koronavirusom na koju će nam tek vrijeme donijeti potrebne odgovore.
Bonus video:
