Na odjeljenju za hitne psihijatrijske slučjeve u opštoj bolnici u Trstu vrata su uvijek otvorena.
Prinuda i izolacija, tehnike koje se širom svijeta uveliko koriste za kontrolisanje pacijenata u krizi, ovdje su nepoznat koncept. Prijatelji i porodica su dobrodošli posjetioci u prostoru koji, sa svojim svijetlim slikama i neformalnim namještajem, djeluje prijatno, a ne klinički.
Teške situacije ponekad se mogu ublažiti jednostavnom šetnjom po bolničkom dvorištu, kaže Domeniko Petrara, medicinski tehničar čiji blagi i opušteni stav prati neformalna odjeća - farmerke i džemper.
Odjeljenje sa osam kreveta rijetko je u potpunosti popunjeno, a većina pacijenata brzo biva prepuštena njezi mreže centara za mentalno zdravlje u zajednici.
Tršćanski model skoro pet decenija fascinira stručnjake za mentalno zdravlje. On se značajno razlikuje od praksi u mnogim drugim djelovima svijeta gdje se znatno više koristi institucionalizacija u psihijatriji, uprkos tome što Svjetska zdravstvena organizacija obeshrabruje takav pristup.
Dok je Italija 2022. godine imala svega nekoliko kreveta u psihijatrijskim bolnicama na svakih 100.000 stanovnika, Japan, član G7, imao je 258 kreveta, prema podacima OECD-a. Japan, koji još uvijek ima veliku mrežu institucija, uspio je da smanji stope samoubistava tokom posljednje dvije decenije.
Sistemi ovih zemalja predstavljaju dva ekstremno različita pola u višedecenijskoj debati o tome kako najbolje brinuti o ljudima sa mentalnim oboljenjima i omogućiti im da nastave da učestvuju u društvu.
Mnoge vlade su tokom posljednjih nekoliko decenija govorile o zamjeni psihijatrijskih ustanova sofisticiranim oblicima njege u zajednici, ali rijetko koja je uspješno realizovala takvu tranziciju.
Organizacija "United for Global Mental Health", međunarodna nevladina organizacija, procenjuje da 8,6 miliona ljudi danas živi u institucijama koje SZO definiše kao mentalne bolnice.
"Zemlje moraju radikalno reformisati budžete za mentalno zdravlje," kaže Sara Klajn, izvršna direktorka ove britanske grupe. "Trenutno se previše novca i pažnje usmjerava na zatvaranje ljudi na nepotrebno duge periode."
Lokalna podrška mentalnom zdravju, kroz usluge koje se pružaju u zajednici, donosi bolje rezultate, ekonomičnija je i poštuje prava pacijenata, ističe ona.
Natanijel Kaunts, direktor politike u Kennedy Forumu, američkoj neprofitnoj organizaciji za mentalno zdravlje, smatra da je situacija složenija. "Mentalno zdravlje je kontinuum," kaže on, ističući da ljudi zahtijevaju različite oblike tretmana u različitim periodima svog života.
Cilj je "osigurati da ljudi imaju modele njege koji odgovaraju njihovim potrebama u svakom trenutku," dodaje on. Za mnoge kreatore politika, Trst predstavlja ultimativni primjer sistema njege fokusiranog na zajednicu.
Ovaj mali italijanski grad ostavio je veliki utisak na međunarodnu zajednicu u razmišljanju o tome kako brinuti o ljudima sa mentalnim oboljenjima, zahvaljujući velikim dijelom Franku Basalji, koji je preuzeo upravljanje psihijatrijskom bolnicom u Trstu 1971. godine.
Roberto Mecina, koji je prije pet godina otišao u penziju kao direktor sistema za mentalno zdravlje u Trstu, na početku svoje karijere radio je sa Basaljom. On kaže da je Basaljino osnovno načelo bilo da ljudi sa mentalnim oboljenjima moraju biti poštovani kao građani s pravima, a ne tretirani kao oni koji su zbog svog stanja izopšteni iz društva.
Basalja je često govorio o "stavljanju bolesti u zagrade," kaže Mečina. "To ne znači negiranje bolesti. To znači staviti je na trenutak po strani i fokusirati se na osobu, kako biste bolje razumjeli bolest u kontekstu cijelog života te osobe."
Dok su mnoge razvijene zemlje, poput SAD i Velike Britanije, takođe odlučile da zatvore određeni broj velikih psihijatrijskih bolnica, rezultat je često bio oštro smanjenje ukupnih resursa dostupnih za mentalno zdravlje. U Trstu je novac oslobođen zatvaranjem gradske bolnice sa 1.200 kreveta prije gotovo 50 godina preusmjeren na jačanje usluga u zajednici.
Aleksandra Oreti, vršiteljka dužnosti direktora psihijatrijske službe koja pokriva oko 360.000 ljudi u Trstu i susjednoj provinciji Goricija, kaže da je to bio najvažniji element u realizaciji Basaljine vizije. Stopa samoubistava pala je sa 25 na 100.000 ljudi između 1990. i 1996. godine na 13 na 100.000 između 2005. i 2011. godine.
U ove dvije italijanske provincije sada postoji samo 46 kreveta za opšte mentalno zdravlje. Posebno odeljenje za mentalno oboljele osobe koje su počinile nasilne zločine trenutno ima samo dva pacijenta.
Svako ko ima problem mentalnog zdravlja može da potraži pomoć u jednom od centara za mentalno zdravlje u zajednici bez uputa ljekara, što znači da je olakšan pristup liječenju i često omogućava rješavanje problema prije nego što eskaliraju.
Ipak, Oreti, koja u svojoj kancelariji ima veliku crno-bijelu fotografiju Basalje, kaže da nikada nema osjećaj da joj nedostaju kreveti i da ne postoji lista čekanja za tretman. Svako ko ima problem mentalnog zdravlja može da potraži pomoć u jednom od centara za mentalno zdravlje u zajednici bez uputa ljekara, što znači da je olakšan pristup liječenju i često omogućava rješavanje problema prije nego što eskaliraju. "Uklanjanje birokratskih prepreka dio je razloga zašto nema listi čekanja," dodaje.
Ovaj uspjeh je još impresivniji s obzirom na to da Italija za mentalno zdravlje izdvaja samo 3,5% svog budžeta za zdravstvo, što je jedan od najnižih procenata među zemljama s visokim prihodima.
Jedan od poštovalaca tršćanskog modela je Keri Morison, direktorka organizacije Heart Forward, dobrotvorne organizacije za mentalno zdravlje sa sjedištem u Los Anđelesu, koja je više puta posjetila grad. "Oni sve ulažu 'uzvodno', počevši od trenutka postavljanja dijagnoze, sa snažnim uvjerenjem u oporavak," kaže ona.
U Sjedinjenim Državama, nasuprot tome, fokus je na "stabilizaciji u krizi", uz vrlo malo podrške u zajednici. "Tako imate krizu za krizom za krizom... ali mi ne ulažemo u oporavak koji bi mogao da spriječi ove dugoročne finansijske posljedice za naš sistem," dodaje Morison.
Tomazo Bonavigo, psihijatar u Trstu, kaže da je samo ove godine sektor za mentalno zdravlje ugostio posjetioce iz 16 zemalja. Gradovi i države tako različiti kao što su Los Anđeles, istočni London, Burkina Faso i Argentina, svi pokušavaju da implementiraju model iz Trsta, dodaje on.
U centru za mentalno zdravlje Madalena, koji se nalazi u radničkom naselju u Trstu, Bonavigo opisuje nedavnu intervenciju koja oslikava njihov pristup. Muškarac je kontaktirao centar, zabrinut što njegova majka, koja je u osamdesetim godinama i boluje od bipolarnog poremećaja, prolazi kroz maničnu epizodu i jedva da je spavala nekoliko dana.
Bonavigo, u pratnji medicinske sestre koja je godinama poznavala ženu, otišao je u njen stan i proveo dva sata ubjeđujući je da uzme ljekove. Zatim su se dogovorili o režimu svakodnevnih kućnih posjeta, uz poštovanje njene odlučnosti da ne bude hospitalizovana, jer je ranije pretrpjela prelom nosa prilikom slučajnog pada tokom jedne bolničke posjete.
"Dio našeg posla je da preuzmemo određeni rizik," kaže Bonavigo, filozofija koja se često pojavljuje u razgovorima sa osobljem u sistemu mentalnog zdravlja. "Ako u nekoj situaciji mogu da biram između dvije ili tri opcije, treba da pokušam da uradim ono što pacijent preferira."
Japan je istorijski gledano suprotnost tršćanskom pristupu mentalnom zdravlju zasnovanom na zajednici. Uspio je da smanji stope samoubistava, ali psihijatrijske institucije i dalje igraju značajnu ulogu.
Problem samoubistava u Japanu postao je izražen nakon azijske finansijske krize kasnih 1990-ih, dostižući vrhunac 2003. godine sa 27 smrtnih slučajeva na 100.000 ljudi, prema zvaničnim podacima. Dvije decenije kasnije, taj broj je opao za više od trećine, na 17,6 na 100.000. Međutim, to je i dalje iznad stope u SAD od 14,2 na 100.000 u 2022. godini i 11,4 u Engleskoj i Velsu tokom 2023. godine - iako međunarodna poređenja komplikuju faktori poput razlika u prijavljivanju uzroka smrti.
Polazna tačka promjena u Japanu bilo je uvođenje osnovnog zakona o mjerama za suzbijanje samoubistava 2006. godine, koji je postavio trostruki pristup prevenciji samoubistava - uključujući, kao u Trstu, veći fokus na lokalni nivo, kasnije podržan dodatnim sredstvima. Od 2016. godine, lokalne vlasti su zakonom obavezane da donose lokalne planove za prevenciju samoubistava.
"Podaci pokazuju da su mjere koje su preduzele i centralne i lokalne vlasti dale rezultate," kaže Takaši Nišio, menadžer odjeljenja za istraživanje i analizu u Japanskom centru za promociju mjera za suzbijanje samoubistava.
Analiza podataka otkriva oblasti sa visokom stopom samoubistava, koje se potom ciljano tretiraju. "Naše ključne aktivnosti uključuju jačanje podrške lokalnim vlastima i zajednicama," kaže Nišio. "Najvažnije je da im pružimo informacije o stopama samoubistava, promjenama i obrascima."
Napori za prevenciju samoubistava takođe su podstakli osnivanje grupa civilnog društva poput organizacije Ova, koja sarađuje sa 13 lokalnih vlasti kako bi pomogla mladima koji razmišljaju o samoubistvu.
Samoubistva među školskom djecom porasla su tokom posljednjih pet godina, prema podacima vlade. Ukupno 513 učenika oduzelo je sebi život prošle godine, dok je broj samoubistava među ženama porastao na 254 sa 221 iz prethodne godine.
U skromnoj kancelariji na četvrtom spratu, osnivač organizacije Ova, Džiro Ito, prikazuje tehnološke odgovore na problem, kao što su oglasi na internetu. Ako neko ukuca određene termine povezane sa samoubistvom, poput "želim da se ubijem", pojaviće se poruka koja nudi podršku i opcije za savjetovanje putem interneta, telefonom ili uživo.
"Ako mladi imaju suicidne misli, možda ih neće izražavati na licu - ali možemo doći do njih putem interneta," kaže Ito.
Međutim, uprkos svim inovacijama, Japan ostaje staromodan u smislu da psihijatrijske institucije i dalje igraju ključnu ulogu u sistemu njege - i predmet su brojnih sporova.
Organizacija "Human Rights Watch", američka grupa za ljudska prava, navela je u svom izvještaju za 2024. da japanski sektor psihijatrijske nege "zahtijeva značajne reforme" i koristi "arbitrarno pritvaranje, zlostavljačke fizičke restrikcije i prisilne tretmane koji krše osnovna prava."
Zabrinuti psihijatri lobiraju kod političkih partija zbog finansijskih podsticaja koje privatne bolnice dobijaju za zadržavanje pacijenata na odjeljenjima, kaže Cujoši Akijama, predsjednik Svjetske federacije za mentalno zdravlje i profesor u medicinskom centru NTT u Tokiju.
On dodaje da bi sistem refundacija koje vlada isplaćuje klinikama trebalo da se promijeni kako bi se ograničila uloga novca u odlučivanju o tome koliko dugo pacijenti treba da ostanu u bolnicama.
Akijama takođe primjećuje da se psihijatrijske bolnice često nalaze u udaljenim oblastima, daleko od opštih bolnica, što, kako kaže, izoluje pacijente i otežava im pristup liječenju fizičkih zdravstvenih problema.
"Broj kreveta u psihijatrijskim bolnicama treba smanjiti," kaže on. "Istovremeno, potrebno je izgraditi određeni broj kreveta u opštim bolnicama kako bi ljudi koji primaju njegu u zajednici mogli tamo da idu". On naglašava da su opšte bolnice daleko manje stigmatizujuće od psihijatrijskih ustanova u ruralnim sredinama.
Dvadesetogodišnji trend smanjenja broja samoubistava u Japanu pokazuje efikasnost pristupa koji je lokalizovan i dio šire nacionalne strategije, kažu stručnjaci. Međutim, stope samoubistava su posljednjih godina ponovo počele da rastu i ostaju iznad prosjeka u mnogim bogatim zemljama. Rast broja samoubistava među mladima doveo je do donošenja plana hitnih akcija prošle godine.
"U naporima koji su sprovedeni ima mnogo mudrosti, i to je definitivno doprinijelo nižoj stopi samoubistava," kaže Rjođi Noritake, predsjedavajući organizacije "Health and Global Policy Institute". "Ali stopa je i dalje previsoka."
U opštoj bolnici u Trstu, Petrara kaže da je prošlo devet godina otkako je pacijent izvršio samoubistvo nakon otpusta sa odjeljenja za hitne slučajeve. Snažna arhitektura podrške okružuje ljude nakon što im je postavljena dijagnoza. Neprofitne organizacije, poput socijalnih zadruga, pružaju stanovanje i zaposlenje.
Čak i u zatvoru, zatvorenika može posjećivati i podržavati osoblje iz centara za mentalno zdravlje u zajednici, a u rijetkim slučajevima može mu se dodijeliti krevet u centru kao zamjena za kućni pritvor.
Morison, iz Los Anđelesa, dodaje: "Ono što vidite u Trstu jeste nevjerovatna timska saradnja. Oni nemaju silose kakve imamo u SAD, gdje imate... odeljenje za mentalno zdravlje, pa zatvor, pa ljude koji se bave stambenim pitanjima, a oni međusobno ne razgovaraju niti se koordiniraju oko osobe."
Ona primećuje da od približno 14.000 zatvorenika u sistemu okružnog zatvora u Los Anđelesu, više od 5.000 pati od mentalnih bolesti sa vrlo ograničenim pristupom rehabilitaciji.
Međutim, uspjeh metoda nije izolovao Trst od pritisaka finansiranja koji pogađaju sve globalne zdravstvene sisteme. Jedan od šest centara za mentalno zdravlje u zajednici više ne može da radi 24 sata dnevno, a sistem se takođe suočava s nedostatkom psihijatara i medicinskih sestara.
Izbor desničarske vlade u regionu 2018. godine, u kombinaciji sa ovim smanjenjima, naveo je neke da se zapitaju da li model u Trstu može opstati u svom sadašnjem obliku.
Alen Fransis, profesor i počasni predsjedavajući Odjeljenja za psihijatriju i bihejvioralne nauke na Medicinskom fakultetu Univerziteta Djuk, napisao je u časopisu "Lanset" 2021. godine da je model "sada ugrožen desničarskom vladom koja promoviše privatizaciju i razgradnju onoga što pogrešno shvata kao politički ljevičarsku psihijatriju".
Međutim, Rafaela Pokobelo, istraživačica u Italijanskom nacionalnom istraživačkom savjetu, koja proučava tršćanski sistem više od 20 godina, ističe suprotno. Ona tvrdi da je "zaista teško uništiti nešto što je duboko ukorijenjeno u etici". Basaljino nasljeđe "je ovdje, živo je", a nova generacija profesionalaca "daje sve od sebe da ga održi na veoma visokom nivou", dodaje.
"Basalja je zaista želio da ljudi koji napuste bolnicu budu viđeni od strane građana. Tako je organizovao događaje na javnim trgovima," kaže Mihele Sipala, koji se prvi put susreo sa sistemom u Trstu kao pacijent pre više od 30 godina, a sada pruža podršku drugim pacijentima.
On napominje da je Basalja bio odlučan da šira zajednica ne doživljava ljude sa mentalnim bolestima kao autsajdere. "Zaista mu je bilo važno da ljudi koji su izašli iz bolnice budu viđeni od strane građana. Tako je organizovao događaje na javnim trgovima."
Mihele Sipala se prvi put susreo sa tršćanskim sistemom kao pacijent prije više od 30 godina; sada pruža podršku drugim pacijentima.
Basalja je, prema njegovim riječima, bio je odlučan da šira zajednica osobe koje žive sa mentalnim oboljenjima ne posmatra kao autsajdere. "Zaista mu je bilo važno da ljudi koji su izašli iz bolnice budu viđeni od strane građana. Zato je organizovao događaje na javnim trgovima."
Jedno od njegovih najdražih sjećanja je pomaganje u organizaciji festivala poezije, radeći s prijateljima iz škole. Kaže da mu je to pomoglo da afirmiše svoje i pravo drugih pacijenata da učestvuju u životu grada, baš onako kako bi Basalja želio.
Na pitanje da sažme vrijednost tršćanskog sistema za mentalno zdravlje, kaže: "Prva riječ koja mi pada na pamet je sloboda".
Priredila: N. B.
Bonus video:
