Hrtvatski naučnik, Igor Rudan, objavio je za Večernji list tekst o pandemiji koronavirusa pod nazivom "Zašto svi sada moramo barem mjesec dana ostati u svojim domovima".
Ako se ne budemo držali karantina, naši zdravstveni radnici neće morati brinuti o nekoliko desetina ili nekoliko stotina osoba s teškom kliničkom slikom, što naš sistem može podnijeti, već o nekoliko hiljada njih, što ne može.
Baš sva razlika od ovoga trenutka na svima je nama.
Udružio sam ponovo snage s našim poznatim matematičarem, Tonijem Milunom, kako bismo putem ovoga teksta i priloženog videa objasnili zašto sada svi moramo barem mjesec dana ostati u svojim domovima i najstrože se pridržavati uputstava o karantinu.
Pandemije su, kao i svjetski ratovi, dinamični događaji s neizvjesnim ishodom. U njima se odnosi snaga mogu mijenjati iz etape u etapu. Pri susretu s novim, nepoznatim i nevidljivim protivnikom kakav je ovaj koronavirus, iznenađenja su uvijek moguća. Zato i treba biti oprezan, ali pritom ne i paničariti. Jedino se hladne glave mogu vući važni potezi te se na izazove može odgovarati u pravom trenutku, na temelju pouzdanja u nauku i provjerene informacije. S jedne strane, virus nas uvijek može iznenaditi svojim mutiranjem. Nasumične mutacije njegove genetske strukture mogu tokom razvoja pandemije promijeniti težinu simptoma koje će izazvati kod zaraženih. Takođe, mogu promijeniti i brzinu njegovog širenja među stanovništvom. S druge strane, na raspolaganju nam stoji nekoliko linija odbrane koje, zavisno od ponašanja virusa, možemo aktivirati u pravom trenutku. U odnosu na situaciju od prije samo tri sedmice, danas moram jasno reći da je epidemiološka struka vrlo značajno promijenila svoje viđenje opasnosti od novog koronavirusa. Stalnim prikupljanjem informacija iz mnogih zemalja sada bolje razumijemo način kojim nas on ugrožava. Pokušaću ovdje objasniti zašto se stav struke promijenio i zašto sada svi zaista MORAMO barem mjesec dana disciplinovano ostati u svojim domovima.
Već sam pisao o tome da je ovo već sedmi koronavirus koji se nastoji prilagoditi ljudskoj vrsti. Prva četiri uzrok su običnim prehladama i bili su bezopasni za ljude. Peti, epidemija SARS-a, bio je, međutim, užasno opasan. Ubijao je čak 10% ljudi koje je zarazio. Proširio se 2002. godine iz kineske pokrajine Guangdong u više od 25 drugih država, ali je svugdje zaustavljen na prvoj liniji obrane. Šesti, epidemija MERS-a, bio je još opasniji. Ubijao je čak trećinu zaraženih. Iz Saudijske Arabije se 2012. godine takođe se proširio u više od 25 drugih država. No, i tada je bio zaustavljen na prvim linijama obrane. One uključuju izolaciju oboljelih i svih njihovih kontakata. Kada je u Wuhanu u januaru 2020. buknula epidemija sedmog koronavirusa, uzročnika COVID-19, ne čudi da je interes epidemiologa bio primarno usmjeren na stopu umiranja među svima zaraženima. Razlog tome je što su prethodne stope umiranja za SARS i MERS bile tako užasno visoke – 10% i 35%. Za COVID-19 ubrzo se uvidjelo da je stopa umiranja među najtežim slučajevima i bolničkim pacijentima u Wuhanu bila oko 5-10%. Međutim, ona je vrijedila samo za najteže slučajeve koji su tamo došli u bolnicu, ali ne i za sve zaražene u zajednici. Zaraženi ljekari, kao i većina oboljelih među stanovništvom, imali su znatno blažu kliničku sliku. Trebalo je, stoga, što prije odrediti stopu umiranja među svima zaraženima.
Prvu ideju o stvarnoj stopi umiranja među zaraženima dobili smo kada je pred kraj februara u časopisu JAMA objavljen rad Z. Wu i J.M. McGoogan. On se temeljio na velikom izvještaju Kineskog centra za kontrolu bolesti, zasnovanom na 44,672 pozitivno testiranih bolesnika na COVID-19 u svim kineskim pokrajinama. Autori su pokazali da je stopa umiranja u pokrajini Hubei bila 2.9%, ali za nju su znali da je nerealno visoka. To je zato što su u najranijoj fazi epidemije bili testirani pretežno teški slučajevi koji su dolazili u bolnice, a nije bilo vremena u jeku epidemije testirati i mnoge u zajednici. Znatno je realnija procjena, stoga, bila ona za pozitivno testirane izvan pokrajine Hubei, na prvim linijama obrane svih ostalih kineskih provincija. Ta je stopa umiranja iznosila 0,4%. To znači da na svakih 200 zaraženih virusom COVID-19, pruži li im se adekvatna medicinska njega, samo će jedna osoba umrijeti ili čak i nešto manje. Potvrda tome stigla je uporedno i iz Južne Koreje, gdje se dogodio neobičan incident. On je pokrenuo tamošnju epidemiju u zajednici, dakle iza prve linije obrane. Međutim, tamošnje vlasti virusu se nisu suprotstavile karantinom, već masovnim testiranjem. Tako se stalno pratio put virusa među stanovništvom i izolovali su se svi oboljeli. Južna Koreja je za takvu, vrlo duboku prvu liniju obrane, imala i dovoljno novca, iskustva i sve ostale potrebne kapacitete. Testirali su dnevno i 10.000 ljudi. Na temelju prvih 140.000 testova pokazalo se da je stopa umiranja kod zaraženih u zajednici oko 0.6%, što je ponovo jedan na dvije stotine, te sasvim slično procjeni za sve kineske provincije izvan Hubeija. Te dvije brojke takođe su vrlo blizu procjeni koju sam iznio 1. marta, tj. da bi stopa umiranja od COVID-19, kada se bude širio u zajednici, trebala biti između 0.5-1%.
Izgledi za liječenje
Osim stope umiranja među svima zaraženima, epidemiolozima je takođe bilo važno znati i kakvi su izgledi za izliječenje svih onih zaraženih koji završe u bolnicama. Važno je pritom procijeniti te izglede kada se oboljeli ne liječe u uslovima bukteće epidemije i preopterećenja lokalnih bolnica te situaciju u kojoj su cijeli medicinski timovi zaraženi, već u uslovima dobre pripremljenosti. Te smo ishode saznali iz rada W. Guan i saradnika objavljenog u časopisu NEJM. Oni su 28. februara objavili seriju od 1099 pacijenata s laboratorijski potvrđenom bolesti COVID iz 552 bolnice iz 30 kineskih provincija. To je bio reprezentativan uzorak ishoda bolničkog liječenja za Kinu, u uslovima kada se svima zaraženima može pružiti adekvatna njega. Utvrđena stopa umiranja onih koji obole od COVID-19 i završe u bolnici bila je 1.4%, što je zaista bilo puno manje od prvih iskustava u Wuhanu. Na temelju ta dva ključna podatka o COVID-19 – tj. da u zajednici može dovesti do smrti tek jedne od 200 zaraženih osoba, te da u bolnicama ubija jednu od 50 do 100 hospitalizovanih osoba, epidemiološka struka je odahnula. Nikome se više nije činilo da se ovdje radi o tako opasnoj bolesti. Dokaz tome su reakcije svjetskih berzi: Dow Jones je 28. februara bio na 24,720 bodova, a do 3. marta skočio je na 27,087 bodova, tj. dobio je 10% na ukupnoj vrijednosti tokom samo tih pet dana nakon što su stope smrtnosti postale jasnije. Razlog tome je što su berzanski investitori tih dana neprekidno bili u kontaktu s vodećim epidemiolozima. Zanimali su se za razvoj situacije iz sata u sat. Pogled epidemiološke struke tokom tih pet dana bio je da ćemo, po svoj prilici, uskoro suzbiti pandemiju COVID-19. To su bili upravo i oni dani kada sam se zatekao u Zagrebu i davao svoje prve procjene hrvatskim medijima, nakon što je kod nas zabilježen prvi oboljeli od COVID-19. Viđenje epidemiološke struke tada je bilo da je primarna epidemija, u gradu Wuhanu i pokrajini Hubei, od 8. februara do kraja februara bila u neprekidnom padu; da su prve linije odbrane uspjele zaustaviti virus u tridesetak kineskih provincija, svaka od kojih ima desetine milione stanovnika; zatim da se virus uspješno zadržava na prvim linijama odbrane u Japanu, Tajvanu i Singapuru, zemljama koje imaju najveći promet ljudi s Kinom. Uz to, čak i u Južnoj Koreji, gdje se dogodila nepredviđena epidemija u zajednici, uspijevali su ga kontrolisati intenzivnim testiranjem, s čak oko 10.000 testova dnevno.
Razvoj događaja bio je tada potpuno nalik na scenarij već viđen sa SARS-om i MERS-om. Isti scenarij ponavljao se tokom prelaza iz februara u mart i s trećim koronavirusom, koji uzrokuje COVID-19. Takođe je postojalo primarno žarište u gradu Wuhanu u pokrajini Hubei. Ono je suzbijeno velikim i strogim karantinom, kao krajnjom linijom obrane. Sva sekundarna žarišta kontrolisala su se primarnim linijama obrane. Niko od epidemiologa nije tada pomišljao da ga na isti način neće znati zaustaviti i zemlje EU i SAD. Epidemija se tada činila praktično pred gašenjem, pa je i Svjetska zdravstvena organizacija odlagala da uopšte proglasi COVID-19 pandemijom. To je učinila tek desetak dana kasnije, tj. 11. marta, jer su se stvari bukvalno promijenile za 180 stepeni. Što se, onda, toliko promijenilo između razdoblja od 28. februara i 3. marta, kada se epidemija činila praktično savladanom, i 11. marta, kada je Svjetska zdravstvena organizacija proglasila pandemiju i najviši stepen opreza? Prema trenutnom razumijevanju situacije koje može ponuditi epidemiološka struka, nakon proslave kineske Nove godine 12. februara, oko nedjelju dana kasnije u Italiju su se počeli vraćati brojni kineski radnici zaposleni u njihovoj tekstilnoj industriji, u sjevernoj Italiji. Oni su na aerodromima Italije bili testirani i evidentirani mjerama "prve linije obrane". Međutim, čini se da se to pročulo među Kinezima, pa su mnogi počeli izbjegavati direktne letove iz Kine u Italiju, a vraćali su se preko drugih evropskih aerodroma koji nisu vršili tako stroge kontrole. Italijani, pak, nisu kontrolisali letove iz EU. Zbog toga se u manjim gradovima Lombardije, gdje brojni kineski radnici žive i rade, a iza leđa prvoj italijanskoj liniji odbrane, tiho počela širiti epidemija za koju niko nije znao.
U sjevernoj Italiji žive mnogi ljudi koji su krajem februara i početkom marta išli na skijanje. Oni su na evropskim skijalištima masovno proširili zarazu na Švajcarce, Francuze, Austrijance, Njemce i Španjolce, ali i građane mnogih drugih zemalja sjeverne i zapadne Evrope. To je vjerovatno i zato što širenju koronavirusa uopšteno pogoduju niže temperature. Sadašnja slika širenja epidemije i najteže pogođenih zemalja u skladu je s ovakvim razvojem događaja. Kako sam opisao u prethodnom tekstu, od 3. marta do danas u mnogim državama EU, a prije svega u Italiji, koja je nedjelju dana ispred ostalih, broj zaraženih počeo je nevjerovatno brzo rasti. Ako virus probije prvu liniju odbrane, znamo da će njegov rast biti eksponencijalan, ali ljudski mozak teško može shvatiti što to znači. U linearnom rastu, sve što se nadoda u petoj sedmici širenja, predstavljaće petinu svih dotadašnjih slučajeva. U desetoj sedmici, desetinu. To nam je poznato i logično. Ali u eksponencijalnom rastu, sve što se nadoda u svakoj narednoj sedmici predstavljaće dobru većinu svih slučajeva, a sve što se prije toga događalo činiće se nebitnim u poređenju samo sa zadnjom sedmicom.
Ja sam o opasnosti eksponencijalnog rasta i potrebi za uvođenjem velikih karantina u Evropi pisao još 8. marta, a opciju strogog karantina za Hrvatsku ponudio 12. marta. Ali imam utisak da lideri nekih EU zemalja ni sredinom marta još uvijek nisu shvatali u čemu je stvarna opasnost od COVID-19. Dakle, ovaj koronavirus ne ubija primarno zato što je bolest COVID-19 medicinski posebno teška kod većine oboljelih, već najviše zato što se sumanuto brzo širi među ljudima. Radi toga koronavirus nevjerovatno brzo stvara ogroman broj bolesnih, među kojima je oko 5% vrlo teških slučajeva. Kada bismo baš svakome od njih mogli na vrijeme pružiti optimalnu njegu, skoro sve teško oboljele bismo spasili. Ali, ako svi obole u isto vrijeme, ne možemo im svima pružiti intenzivnu njegu. Zato će skoro svi teški slučajevi umrijeti. To je način kojim ovaj virus ubija tolike ljude u Italiji ovih dana. Oni bi mogli imati desetine hiljada oboljelih s teškom kliničkom slikom kojima neće moći ponuditi intenzivnu njegu i respiratore. Razlog umrlih u Italiji nije, stoga, težina bolesti sama po sebi, već to što niko nije ozbiljno shvatio opasnost eksponencijalne brzine širenja, pa je karantin proglašen prekasno, a zatim ga ljudi nisu poštovali. Nevjerovatna brzina širenja ovog koronavirusa prikazana je na primjeru u ovoj TABLICI. Tablica prikazuje što se dešava među stanovništvom kada broj novih slučajeva iz dana u dan raste za oko 26% u odnosu na prethodni dan. To je sasvim realan scenario za mnoge evropske zemlje ovih dana. Zapravo, čak i umjeren, jer ima i mnogo zemalja u Evropi čiji broj slučajeva raste čak i brže od toga.
U tablici su u prvoj koloni najprije prikazani dani od početka epidemije. U drugoj koloni, prikazan je broj zaraženih virusom. Važno je razumjeti da ti zaraženi virusom još uvijek nisu oboljeli, jer oni još ne pokazuju nikakve simptome. Međutim, bez obzira na to, oni mogu širiti zarazu tokom idućih nedjelju dana, a pritom izgledati sasvim zdravi. Tek kada nedjelju dana kasnije pokažu simptome bolesti, tada će se naći u trećoj koloni, kao "bolesni". To znači, kada testiramo broj oboljelih u nekom danu, da trebamo očekivati da je stvaran broj zaraženih među stanovništvom već zapravo deset puta veći.
DAN 0 = 1 ZARAŽENI = 0 BOLESNIH
DAN 7 = 10 ZARAŽENIH = 1 BOLESNI
DAN 14 = 100 ZARAŽENIH = 10 BOLESNIH
DAN 21 = 1,000 ZARAŽENIH = 100 BOLESNIH
DAN 28 =. 10,000 ZARAŽENIH. = 1,000 BOLESNIH
DAN 35 =. 100,000 ZARAŽENIH = 10,000 BOLESNIH
DAN 42 = 1,000,000 ZARAŽENIH = 100,000 BOLESNIH
DAN 49 = 10,000,000 ZARAŽENIH = 1,000,000 BOLESNIH
Hrvatska je sada već prošla 21. dan i kreće se prema 28. danu, ali je karantin proglasila na vrijeme. Većina zemalja Evropske Unije prošla je 35. dan i tek tada proglasila karantin, pa mogu očekivati čak 10 do 100 puta više zaraženih od Hrvatske. Italija je proglasila karantin kada se već bila približavala 42. danu te je vjerovatno već imala stotine hiljada zaraženih.
Male zemlje su više ugrožene
Nekoliko je još zanimljivih stvari vezano za to eksponencijalno širenje zaraze. Naime, od njega su puno ugroženije male zemlje nego velike. Virus će se širiti eksponencijalno među ljudima koristeći se njihovim međusobnim kontaktima, brzinom prikazanom u gornoj tablici. Pritom mu nije važno koliko stanovnika ima država u kojoj se širi. Zato će manje zemlje biti relativno puno teže pogođene od velikih. Na primjer, Italija sa svojih 60 miliona stanovnika može i 42 dana puštati virus da se širi, pa doći do čak 1 milion zaraženih. Od njih, oko 5%, tj. 50.000, biće teško oboljelih. To je prevelik broj za njihovih tek nekoliko hiljada kreveta intenzivne njege, pa se mnogima ne može pružiti potrebna pomoć. Stoga bi Italijani broj umrlih od COVID-19 mogli mjeriti u desetinama hiljada. Međutim, neće svi teško oboljeli umrijeti jer će mnogima u liječenju biti dovoljno uzimanje kiseonika i neće trebati respirator. To znači da bi u Italiji čak milion zaraženih moglo ozbiljno životno ugroziti oko 25.000 ljudi. Njima kojih je barem nekoliko hiljada pomoći će intenzivna njega, pa bi broj umrlih tada bio oko 20.000. Čak i u takvom scenariju treba razumjeti da bi se samo 1.6% od svih Italijana uopšte zarazilo s COVID-19, jer Italija je prilično velika zemlja. Uz to, 99.97% Italijana će ga preživjeti, što je važno razumjeti za neke buduće rasprave o ovoj temi. Ali kada bi se COVID-19 eksponencijalno širio u nekoj znatno manjoj državi, tamo bi mogao učiniti znatno veću štetu s obzirom na cijelo stanovništvo, u relativnom smislu. Stvari koje su se dogodile u Italiji treba staviti i u dodatnu perspektivu. Naučni rad A. i G. Remuzzija objavljen u časopisu Lancet u martu 2020. pokazao je da prosječna dob prvih 827 umrlih u Italiji bila 81 godinu te da je više od dvije trećine imalo šećernu bolest, kardiovaskularne bolesti, rak ili su bili bivši pušači. To su, dakle, bili isti ljudi koji bi vjerovatno umrli i od gripe da nijesu primili vakcinu. Nadalje, u naučnom radu Rosana i saradnika objavljenom u International Journal of Infectious Diseases 2019. godine, gripi je u Italiji u sezoni 2014-15 bilo pripisivo 20.259 smrti, a u sezoni 2016-17 ukupno čak 24.981 smrt, čak i uz vakcinisanje. To znači da bi ukupni broj umrlih u Italiji od COVID-19 na kraju mogao biti barem otprilike uporediv s tim brojkama ako se sada broj zaraženih i umrlih nastavi smanjivati idućih dana. Međutim, poučen iskustvom s početka marta, dodaću takođe da je ovo pogled epidemiološke struke na stanje stvari u ovom trenutku, na današnji dan. Svaka nova nepredviđenost – poput saznanja da je virus mutirao i postao opasniji i za mlađe ljude ili ponovan bijeg virusa u eksponencijalno širenje, mogao bi ga opet izmijeniti. Epidemije su dinamični i nepredvidivi događaji.
Ono što sada moramo znati jeste da je Hrvatska u razdoblju od 3. do 17. marta 2020. još uvijek u značajnoj mjeri držala svoju prvu liniju odbrane. Bilo je to u vrijeme kada je najveći broj zemalja Evrope već imao eksponencijalni rast i nekontrolirano širenje u zajednici te stigao do vrlo velikog broja slučajeva teških bolesti kojima sada više neće moći pomoći. Hrvatska je u tih 14 dana imala 15-16% dnevnog porasta ukupnog broja zaraženih, dok je među tridesetak drugih zemalja Evrope najgora bila Danska s 44-52% dnevnog porasta. Zatim smo, nakon 17. marta, uveli mjere karantina. Ako vjerujemo brojkama, zbog svega učinjenog morali bismo se nositi s barem 10 puta manje teško oboljelih od Evropljana, a čak 100 puta manje od Italijana. Ali to će vrijediti SAMO AKO sada svi ostanete u svojim domovima i ne izlazite iz njih mjesec dana. Ako upropastite sve dobro što su stručnjaci učinili do sada, a to znači svojim neopreznim izlaženjem i međusobnim druženjem u ovakvoj situaciji, virus će se nastaviti brzo širiti među nama. Tada naši zdravstveni radnici neće morati brinuti o nekoliko desetina ili nekoliko stotina osoba s teškom kliničkom slikom, što naš sistem može podnijeti, već o nekoliko hiljada njih, što ne može. Baš sva razlika od ovoga trenutka na svima je nama. Mjesec dana trebamo strpljivo ostati u svojim domovima.
Ali baš kada je sve odrađeno kako treba, pogodio nas je ovaj zemljotres. Gledao sam juče ljude kako su izašli na ulice, pričali međusobno u šoku. Zatim su mnogi iz Zagreba odnijeli virus na jug zemlje, gdje imamo znatno manje kapacitete za intenzivnu njegu. Dakle, nevjerovatna, potpuno nevjerovatna nesreća. Zbog toga sada više ne možemo predviđati brojkama što će se događati, kao što smo mogli do sada. Broj zaraženih bi mogao biti znatno veći nego što su hrvatski epidemiolozi planirali. Umjesto oko 3000, sada bi mogao narasti na bitno veći broj. Sve ovo što nam se dešava počinje me podsjećati na finale svjetskog prvenstva u fudbalu prije dvije godine. Najprije smo ušli u utakmicu bolje nego što se iko mogao nadati – to bi odgovaralo ovom razdoblju "prve linije odbrane". Imali smo najnižu stopu porasta broja slučajeva od 30 zemalja Evrope. Onda, nesrećni autogol – jer, i nama je s evropskih skijališta, ali i kroz hitnu službu, virus ipak pronašao put do zagrebačkih bolnica, dakle baš tamo gdje ga nikako nismo željeli.
No, onda izjednačenje – "zaključali" smo državu i proglasili karantin u pravom trenutku, prevenirajući time velik broj zaraza. Ali onda, nesrećni udarac lopte u ruku, VAR i jedanaesterac – zemljotres u Zagrebu, ljudi na ulicama, virus šire međusobnim razgovorima, a zatim ga i odnose na jug, tamo gdje nemamo toliko jaku intenzivnu njegu. Zato sada svi trebamo biti Subašić, ali ovoga puta jedanaesterac, jednostavno, moramo odbraniti. A sve što za to trebate učiniti jeste mjesec dana ostati doma.
Bonus video:
