Hrvatski epidemiolog Igor Rudan objavio je tekst u kojem, kako navodi, nudi odgovore na sedam teških pitanja povodom pandemije bolesti Kovid-19.
1. Koji su osnovni tipovi strategija obilježili odgovore većine država svijeta na širenje zaraze novim koronavirusom?
"S obzirom na preduzimanje protivepidemijskih mjera, vidjeli smo četiri različita tipa strategija. Poredaću ih od najmanje do najviše intervencionističkog. Prvi tip odgovora bio je dopuštanje širenja virusu među populacijom kako bi se što veći udio stanovništva izložio, prebolio COVID-19 i tako "vakcinisao", a pritom se normalan život i ekonomske aktivnosti očuvali u najvećoj mjeri. Predvodnici ovakvog pristupa bili su Švedska, Velika Britanija, SAD, Holandija, a donekle i Njemačka. Drugi tip bio je uzdanje u duboku i široku "prvu liniju obrane" zahvaljujući visokoj razvijenosti, modernim tehnologijama, velikom kapacitetu za testiranje ljudi na prisutnost virusa, kao i brzom praćenju i izolaciji njihovih kontakata modernim tehnologijama. Najbolji primjeri ovoga pristupa bili su Južna Koreja, Singapur, Tajvan, Japan, Ujedinjeni Arapski Emirati, Katar i Island. Treća grupa zemalja, gdje se našla velika većina, nakon kraćeg vremena pokušaja zaustavljanja virusa "prvom linijom obrane" morale su prijeći na plan gdje će zatvoriti granice. Zatim su tokom nekoliko sedmica karantinom sprječavale širenje virusa i značajno smanjile dnevni broj novozaraženih. Tokom razdoblja karantina razrađivale su plan izlaska i "suživota" s virusom do pojave djelotvornih ljekova ili vakcina", piše Rudan.
Na kraju, dodaje u tekstu za Večernji list, četvrti primjer su države koje su karantinske mjere započele dovoljno rano, ili su ih pak sproveli toliko intenzivno, da su praktično iskorijenili virus unutar svojih granica. Rani primjer toga je svakako Kina, ali mogu mu se, zahvaljujući uspješnosti svojih dosadašnjih mjera, možda mogu nadati i Novi Zeland, Vijetnam, pa čak i Crna Gora, piše Rudan.
2. Kakve su rezultate do sada pokazale pojedine strategije?
Pokazalo se da su sva četiri početna pristupa nakon dovoljno vremena više-manje bile prisiljena prijeći na istu strategiju, a to je karantin različitog stupnja strogoće. Iako su nastojale što duže očuvati normalan način života i ekonomiju, SAD i Velika Britanija sada imaju ogroman broj zaraženih, piše hrvatski epidemiolog. "SAD će sigurno imati najveći apsolutni broj preminulih nakon prvoga vala epidemije. Velika Britanija će takođe imati velik broj žrtava koronavirusa. Njemačka uspijeva broj umrlih održavati prilično niskim u odnosu na broj zaraženih zahvaljujući širenju zaraze pretežno među mlađim starosnim grupama, odličnim mjerama prevencije epidemija u bolnicama i domovima za stare, te najsnažnijim kapacitetima za intenzivnu pomoć. Holandija je, kao i ostale spomenute države, prešla na stroži karantin. Jedino se još Švedska uzda u disciplinu svojih građana i mjere održavanja razmaka. Vidjećemo vremenom kakve će to rezultate imati, te koliko je život kod njih trenutno doista "uobičajen" u odnosu na razdoblje prije pandemije. Trenutno je broj umrlih s obzirom na broj ukupno zaraženih u Švedskoj znatno veći nego u desetak država koje imaju uporediv broj zaraženih, no očigledno je da još uvijek nije toliko velik da bi se cijelo stanovništvo samoizolovalo, bez obzira na preporuke vlasti."
Na žalost, sve više vidimo da i one države koje su se nastojale odbraniti od epidemije Kovid-19 održavanjem "prve linije odbrane" polako popuštaju, napominje Rudan. "Desetak sedmica uporno su se borile kako bi spriječile slobodno širenje virusa među stanovništvom masovnim testiranjem i brzom izolacijom oboljelih i njihovih kontakata. Iako se za ove zemlje dugo činilo da će i uspjeti u tom pristupu, Singapur je u petak zabilježio čak 623 nova slučaja i tamo sada bukti prava epidemija. Slično vrijedi i za Japan s 556 novozaraženih, te Katar s 560 i Ujedinjene Arapske Emirate s 477 novih zaraženih u samo jednom danu. Sve četiri te države uvele su sada karantin i znatno postrožile mjere. U pristupu "prve linije odbrane" još uvijek uspijevaju, čini se, jedino Južna Koreja i Tajvan. Tamo se broj novozaraženih i dalje uspješno održava niskim i bez karantina, ali uz masovno testiranje stanovništva i korištenje vrlo intruzivnih metoda nadzora nad mobilnim telekomunikacijama. Ove su dvije države izvukle pouke iz iskustva sa SARS-om i dočekale ovu novu epidemiju odlično pripremljene, te jedine i dalje odolijevaju 'prvom linijom odbrane'."
Island i Novi Zeland uspjeli su iskoristiti pogodnosti svog geografskog položaja i mogle bi, kao i Kina, sasvim iskorijeniti nove slučajeve zaraze na svojoj teritoriji, dodaje epidemiolog. "Najbolja reakcija u svijetu uopšte bila je vjerovatno ona u Vijetnamu, još jednoj državi kojoj je SARS bio opomena. Vijetnam je svojevremeno zabilježio 63 slučaja oboljelih i pet umrlih od SARS-a. Danas, ta država s gotovo 100 miliona stanovnika još uvijek nema niti jednu žrtvu od COVID-19. Doduše, možda slično vrijedi i za Sjevernu Koreju, no teško je znati što se tamo zbiva. Međutim, novi izazov za sve države koje su uspjele sasvim suzbiti širenje virusa u ranoj fazi je taj što će im u idućoj fazi svaka osoba koja ulazi u zemlju biti nov potencijalni izvor epidemije. Stoga će se moći opustiti tek kada se razviju ljekova ili vakcina, a do tada će zavisiti od čvrste kontrole svojih granica i karantinu za sve koji ulaze. No, ono što se može uopšteno zaključiti jeste da su više-manje sve zemlje svijeta vremenom bile prisiljene odustati od svojih početnih strategija i preći na mjere karantina, jer osim uz samo nekoliko vrlo rijetkih izuzetaka, drugačije se nije moglo zaustaviti izuzetno brzo širenje novog koronavirusa."
3. Jesu li mjere karantina opravdane, s obzirom na stvarnu opasnost od virusa i štetu koju je učinjena ekonomiji?
Da bi se na to pitanje mogao dati jasan odgovor, trebalo bi najprije s dovoljnom sigurnošću znati kolika je stvarna opasnost od virusa na nivou cijelog stanovništva, te kolike su ekonomske, zdravstvene, ali i sve druge neizravne štete od ovakvog "zaustavljanja svijeta" na nekoliko sedmica, piše Rudan. "Na žalost, trenutno ne znamo s dovoljnom preciznošću niti jedno, a ni drugo. Stoga sve države donose svoje odluke u uslovima sasvim nove i nepoznate situacije u modernoj istoriji. Koliko su čije mjere bile opravdane, to će znanost pažljivo evaluirati još godinama. Epidemiološka struka stvarnu opasnost od virusa još uvijek nastoji procijeniti raznim metodama. Parametri epidemioloških modela mijenjaju se i usavršavaju već nedjeljama svakim novim provedenim istraživanjem. Za to vrijeme, sasvim je razumljivo da mnogi ljudi u Hrvatskoj, kao i u svim drugim zemljama svijeta, postaju vrlo nestrpljivi. U Hrvatskoj bi specifičan problem mogao postati što su rezultati borbe našeg zdravstvenog sistema protiv COVID-19 trenutno toliko dobri, da se sve većem broju ljudi stroge mjere ne čine opravdanima, te ih počinju kritikovati. Ne razumiju pritom da su rezultati dobri upravo zato što su mjere bile pravovremene i stroge. U tom smislu, Hrvatska polako postaje "žrtvom" vlastitih dobrih rezultata", piše epidemiolog.
Međutim, većina ljudi u zemljama koje su iskusile znatno goru i težu epidemiju od Hrvatske brzo je shvatila da je iluzija da se može "sačuvati ekonomija" dok se barem nekako ne uspije kontrolisati širenje i djelovanje ovog virusa, dodaje Rudan. "Dovoljno je pogledati najveću svjetsku silu, Sjedinjene Američke Države. Tamo je postojala velika podrška javnosti tome da se ne preduzimaju stroge protivepidemijske mjere ako će one cijeloj naciji u konačnom više štetiti nego koristiti. Problem je, međutim, što se u Njujorku, Detroitu i nekim drugim područjima počelo uviđati da brojni ljudi počinju umirati i da su bolnice preko noći postale jako opterećene. Intenzivna usmjerenost medija na praćenje pandemije natjerala je većinu stanovništva da se sami povuku u kuće, bez obzira na planove i preporuke svojih vlastodržaca. Posljedično su se, izuzetnom brzinom, počeli zatvarati toliki poslovi da je broj nezaposlenih u SAD-u porastao brzinom koja vjerovatno nije viđena još od "velike depresije" koja je počela krajem 1929, a možda će je sada i nadmašiti. Tako će u SAD-u u početnom talasu ove epidemije umrijeti desetine hiljada ljudi, a i ekonomija će dobiti priličan udarac".
U javnosti, međutim, ima i dalje prilično glasnih i artikulisanih razmišljanja da, ako to bude cijena koja je plaćena za "vakcinisanje" stanovništva i što brži nastavak normalnog života uz oporavak ekonomije, dugoročno će se takav pristup pokazati boljim od mjera karantina i posljedičnog urušavanja ekonomije, dodaje Rudan.
"Pretpostavka za takvo razmišljanje jeste da će već u ovom prvom epidemijskom talasu biti dosegnut nivo izloženosti stanovništva dovoljan za "kolektivni imunitet" i zaustavljanje daljeg širenja virusa. Taj nivo, međutim, zavisi od "koeficijenta brzine širenja" virusa, tj. njegovoj zaraznosti. Na žalost, nivo zaraznosti virusa pokazuje se višim nego što su početne procjene iz Vuhana sugerisale. Kada je zaraznost viša, tada je i udio populacije koji treba da preboli zarazu da bi zaustavio epidemiju, te dosegao kolektivnu imunost, takođe viši. Uz vrlo visok nivo zaraznosti, dovoljan udio više neće biti 40 ili 50 odsto osoba koje su stvorile imunost, već možda i više od 70 ili čak 80 odsto. Pritom, u SAD-u niti približno toliki postotak ljudi nije do sada bio izložen zarazi. Teško da je tamo do danas zaraženo i 10 odsto ukupnog stanovništva. Međutim, u zemlji od gotovo 330 miliona ljudi, i to je ogroman broj, pa su žrtve već sada vrlo značajne. Nadalje, kod strategija izlaganja stanovništva virusu uz očuvanje ekonomije treba imati vjere i u to da će ta imunost biti dugotrajna. Međutim, još uvijek nije prošlo dovoljno vremena da bi se to moglo naučno istražiti, a kamoli jasno potvrditi. Na kraju, treba se nadati i da će genom ovoga virusa ostati stabilan. Bude li iz godine u godinu mutirao, kao što to čini virus gripa, imunost stečena prethodne godine neće više štititi u sljedećoj. Ne dobijemo li do tada vakcinu ili djelotvorne ljekove, ponovo će se trebati suočiti s velikim brojem novih žrtava, a sve žrtve prvog talasa biće na neki način uzaludne, jer moglo ih se spriječiti karantinskim mjerama."
Zaključno, možda će se ovaj veliki problem s COVID-19 nekim nepredviđenim načinom uspjeti riješiti brže no što se to trenutno čini, ističe Rudan.
"Nakon toga, ekonomije će se potom možda vrlo brzo oporaviti, ali možda i neće. To tek trebamo vidjeti u narednim mjesecima. Do sada je u modernoj istoriji razvoj ekonomije uvijek značio i bolje zdravlje ljudi. Vrijedio je i obrat, tj. bolje zdravlje naroda pridonosilo je i ekonomskoj produktivnosti. Ali u ovoj neobičnoj i sasvim novoj situaciji, briga za javno zdravlje ugrožava funkcionisanje ekonomije. Pritom, ne postoji neki "teorijski model" koliko života razumno spasiti, uz žrtvovanje kolikog postotka ekonomije. Štaviše, ne postoje niti dobre procjene hoće li taj pad ekonomije imati još gore posljedice za zdravlje od same pandemije. Ipak, jedan od najvažnijih razloga zašto je ogromna većina svjetskih zemalja izabrala mjere fizičkog udaljavanja ljudi kako bi spriječila širenje virusa jeste činjenica da još uvijek premalo znamo o virusu. Razumnim se, stoga, činilo na neki način kupiti vrijeme. Time ćemo znatno bolje procijeniti s kakvom opasnosti imamo posla i koje bi strategije mogle biti djelotvorne. Stvari se mijenjaju doslovno iz dana u dan, i postaje sve jasnije koje će mjere funkcionirati, a koje imaju sve manje izgleda da uspiju."
4. Šta to sve znači za protivepidemijske mjere koje se preduzimaju u Hrvatskoj i kada bi one mogle bili potpuno ukinute?
Razmišljajući o Hrvatskoj, možda bi pomoglo reći, piše Rudan, da u Škotskoj, gdje živi i radi već dvije decenije, već danima svakodnevno od COVID-19 umire oko 50 ljudi, te je zabilježeno oko hiljadu žrtava.
"Vrlo slično bi se dogodilo i u Hrvatskoj, da smo s protivepidemijskim mjerama zakasnili za samo dvije sedmice. Na žalost, taj scenario se Hrvatskoj još uvijek može dogoditi ako potcijenimo ovaj virus nakon izlaska iz karantina, te se dogodi slobodno širenje među stanovništvom. Kada bi i u Hrvatskoj svakoga dana od COVID-19 umiralo 50 ljudi, vjerovatno je da bi se mnogi građani sami ponovo povukli u domove. Tada bi opet bilo teško spašavati ekonomiju i turizam. Da se iz ove situacije doista može tako lako izaći, ne bi praktično sve države svijeta trenutno pribjegle protivepidemijskim mjerama karantina. U velikoj većini njih nacionalne ekonomije itekako zavise od malih i srednjih preduzeća i svi u oni u istoj situaciji. Zato, treba što aktivnije raditi na planiranju što bržeg izlaska, ali i zadržati priličan oprez. Svakako je dobro što smo u Hrvatskoj pokazali da smo u stanju obuzdati pandemiju COVID-19 protivepidemijskim mjerama. Od zemalja članica EU, Italija trenutno bilježi 22,745 umrlih, Španija 20,002, a Francuska 18,681, dok donedavna članica, Velika Britanija, broji 14,576 žrtava. Belgija, Njemačka, Holandija i Švedska imaju između 1,000 i 5,000 umrlih, a u tome su razredu čak i Švajcarci, koji nisu članica. Portugalija, Austrija, Irska, Poljska, Rumunija, Danska, Češka, Grčka i Mađarska svoje umrle broje troznamenkastim brojkama, kao i Norveška i Srbija, koje su izvan EU. Hrvatska je s dosadašnjim brojem od 36 umrlih nakon prvih osam sedmica borbe s virusom svakako među najuspješnijim državama u Evropskoj Uniji. Imamo nekoliko stotina puta manje umrlih od Italije, a razloge sam objašnjavao u jednoj od prethodnih kolumni. Ti rezultati stoje čak i uprkos zabilježenim incidentima širenja zaraze u domovima za stare i zdravstvenim ustanovama. Manje umrlih od Hrvatske unutar Evropske Unije trenutno imaju samo Slovačka, Letonija i Malta. To je svakako ohrabrujuće i vrijedan je uspjeh našeg Štaba i naših epidemiologa."
Međutim, podsjeća Rudan, ako se želi razumjeti stvarno stanje stvari s epidemijom, da se uvijek najprije pogledaju Singapur, Ujedinjeni Arapski Emirati, Katar i Japan. "To su ambiciozne države koje nastoje biti najbolje u svijetu u rješavanju svakog zadatka. Zato je stanje kod njih najvjerniji odraz onoga što se može očekivati u najboljem slučaju. Baš sve četiri spomenute države trenutno imaju bukteće epidemije COVID-19 u slobodnom širenju, te su uveli stroge karantine - nešto što bi prije još samo sedmicu ili dvije zaista malo ko očekivao. Što to znači za Hrvatsku? Pretpostavimo da smo mjerama karantina uspjeli broj zaraženih unutar hrvatskih granica svesti na samo stotinjak ljudi. Tih stotinu zaraženih još nam nije vidljivo. Naime, tek ih trebamo otkriti testiranjem. To ćemo moći učiniti temeljem simptoma koje oni će svi oni tek razviti nakon popuštanja mjera. Neki su ih možda već i počeli razvijati, ali nisu još dosegli stadijum bolesti u kojem bi se testirali."
Na žalost, ako se potpuno popuste sve mjere opreza, tih stotinu zaraženih već za nedjelju dana dovešće do hiljadu zaraženih, a tih hiljadu za idućih sedam dana do deset hiljada, upozorava epidemiolog. "To će značiti nov karantin, ali ovoga puta vjerovatno i duži. Zašto? Jer među tih 10,000 zaraženih za koje očekujemo da će razviti simptome bolesti, njih oko pet odsto trebaće intenzivnu njegu i respiratore. To je čak 500 ljudi. Stoga bi i broj žrtava u Hrvatskoj tokom tog drugog karantina, umrlima prvom talasu pridodao još barem 200 ili 300 umrlih u drugom. To bi bila vjerovatna posljedica samo dvije sedmice potpunog popuštanja svih mjera. Toliko se brzo širi ovaj virus i tako nas lako svojom velikom brzinom širenja stavlja pred velike probleme i vrlo teške odluke".
Rudan navodi kako bi želio da što više ljudi razumije da se Singapuru, Ujedinjenim Arapskim Emiratima, Kataru i Japanu tokom protekle dvije sedmice dogodila nekontrolisana epidemija COVID-19. "Ona ih je prvi put prisilila na oštre mjere društvene izolacije. Ako ne želimo da se već dvije do tri sedmice nakon popuštanja mjera to isto dogodi i nama u Hrvatskoj, pa zatim budemo prisiljeni na još dva mjeseca novog karantina tokom turističke sezone, moraćemo biti promišljeniji i uspješniji u svom "popuštanju" od Singapura, Ujedinjenih Arapskih Emirata, Katara i Japana. Razmislite samo na trenutak još jednom o toj rečenici. Možemo li mi to? Svakako ćemo pokušati, ali doista ne znam. Ako oni nisu uspjeli, trebaće nam sada još jedan teško očekivani poduhvat da bismo izbjegli takav scenario i drugi talas epidemije za Hrvatsku."
5. Ako je preteško trenutno procjenjivati učinke na ekonomiju i druge indirektne štetne učinke, kada bismo barem mogli doznati stvarnu opasnost od virusa?
Nedavni izvještaji iz nekoliko zemalja govore o desetinama puta većem broju zaraženih od onog utvrđenog testiranjem, podsjeća Rudan. "Ne znači li to da COVID-19 nije ni približno toliko opasan koliko se činilo? Možda je napokon sazrijelo vrijeme da se vratimo na same početke ove epidemije, ali i "infodemije" u Hrvatskoj, te pokušamo razjasniti nekoliko važnih činjenica. Opasnost virusa u svakoj epidemiji načelno zavisi od dva njegova osnovna obilježja. U svojim popularno-naučnim člancima nazivam ih "stopom umiranja" i "koeficijentom brzine širenja". To radim zbog veće jasnoće, jer za njih postoje i drugi stručni nazivi. U svojim prvim obraćanjima hrvatskim medijima krajem februara objasnio sam da se "stopa umiranja" računa tako da se ukupan broj umrlih od COVID-19 podijeli s brojem svih koji su bili zaraženi virusom. Engleski je naziv za taj parametar "case-fatality rate". Objasnio sam da za zarazu COVID-19 stopa umiranja ne može biti 3,4 odsto, što je procjena koju je zvanično iznio direktor Svjetske zdravstvene organizacije. Naime, u procjeni od 3,4 odsto nazivnik je bio temeljen samo na osobama koje su imale razlog prijaviti se na testiranje i bile su pozitivne. Time nazivnik nije uključio sve one zaražene koji se nisu testirali, a ne možemo znati koliko ih je. O pokrajini Hubej smo tada znali da je umrlo oko 3,000 osoba i da je broj umrlih podijeljen s brojem potvrđenih zaraženih bio 2,9 odsto, a u samom gradu Vuhanu iznosio je čak oko 5,0 odsto. Temeljem iskustava o prethodnim epidemijama respiratornih virusa, nisam vjerovao da to znači da svaki dvadeseti zaraženi umire. Naime, zaraženi ljekari u bolnicama Vuhana imali su znatno blažu kliničku sliku kada su se zarazili u poređenju sa svojim pacijentima s teškim oblikom COVID-19. To je bio siguran znak da su oboljeli u bolnicama predstavljali samo krajnji, tj. najteži dio znatno šireg spektra simptoma među stanovništvom. Koliko je još stvarno zaraženih bilo na ulicama Vuhana i imalo blaže simptome, to niko nije mogao znati", piše Rudan.
Vukan je, podsjeća on, velik grad, i moglo ih je tada biti i 100,000, kako su prve brojke o "stopi umiranja" otprilike ukazivale. "Ali, moglo ih je možda biti već i milion, pa bi te prve stope trebalo podijeliti s deset. No, zbog veličine Vuhana teorijski je zaraženih moglo biti čak i deset miliona, pa bi te prve stope trebalo podijeliti sa stotinu. Zato sam tada pretpostavio da bi broj zaraženih trebao biti barem nekoliko puta veći od broja pozitivno testiranih u Vuhanu, te sam umjesto stopa umiranja od 3,4 za svijet, 2,9 odsto za pokrajinu Hubej, ili 5,0 odsto za grad Vuhan, preporučio da se u obzir uzme i velik broj zaraženih koji imaju blaže simptome i nisu testirani. Tada sam, u emisiji "Nedjeljom u 2", iznio procjenu koja je između 0,5 i 1,0 odsto. Međutim, pritom sam rekao da je čak i "stopa umiranja" od 0.5 odsto zapravo "konzervativna" procjena, jer zaraženih u Vuhanu je načelno moglo biti između deset i sto puta više, zbog njegove veličine. Stoga bi stopa umiranja u zajednici od bolesti COVID-19 mogla biti još i manja od 0,5 odsto. Ali, ako je doista manja od 0.5 odsto, to je već sasvim u području stope umiranja od teže gripe za koju nemamo vakcinu. Međutim, sve dok ne budemo dobro razumjeli koliki je nazivnik, nećemo moći ispravno procijeniti opasnost od novog koronavirusa. Ovih dana nam konačno stižu prvi izvještaji iz Holandije, Danske, Italije, s Islanda, ali meni najvrjedniji od svih njih - od mog dugogodišnjeg znanca i iznimno cijenjenog kolege, profesora Džona Joanidisa sa univerziteta Stenford u Kaliforniji. Za njegovo mi se istraživanje čini da je najbolje dizajnirano i sprovedeno. Istraživači na svim ovim mjestima počeli su napokon tragati za antitijelima u krvi koja označavaju da su ljudi preboljeli COVID-19 i imunološki reagovali na virus, a da to nisu ni znali. Kada se takvo istraživanje sprovede na uzorku cijelog stanovništva - npr. među dobrovoljnim davateljima krvi ili slučajno odabranim uzorkom dobrovoljaca - kažemo da se određuje tzv. "seroprevalencija". Nastoji se utvrditi učestalost prethodne izloženosti stanovništva virusu putem dokazivanja imunog odgovora. Koji su zaključci prvih sprovedenih istraživanja na čak pet različitih mjesta? Točno su onakvi kakvima su epidemiolozi i pretpostavljali od samog početka. Broj zaraženih novim koronavirusom bio je nekoliko desetina puta veći od broja pozitivno testiranih u svim spomenutim državama. Tamo je sada zaraženo već nekoliko postotaka stanovnika, ali svuda i dalje manje od 10 odsto. U istraživanju u Kaliforniji zaraženo je bilo između 2.5 i 4.0 odsto stanovništva, drugdje već i više", piše Rudan.
To, kako navodi, znači da u onim državama gdje su "stopama umiranja" pridodale brojne smrti u domovima za stare, to će značiti stopu umiranja koja će biti unutar njegovog predviđenog raspona, tj. između 0,5 i 1.0 odsto. "Ali u Santa Klari, u Kaliforniji, gdje to nije bio slučaj, to će značiti "stopu umiranja" od samo između 0.12 i 0.2 odsto, dakle - sasvim uporedivu s malo težim gripom, čak i uz vakcinaciju. To odgovara mojoj prethodnoj interpretaciji zbivanja u Vuhanu i Italiji, koja se mnogima zbog načina izvještavanja o tamošnjim krizama više nije činila mogućom. Te nove spoznaje takođe objašnjavaju da sve ono što su stručnjaci, naučnici i štab govorili od samog početka o bolesti COVID-19 nije bilo pogrešno. Dva su razloga, međutim, zašto se ispravna interpretacija opasnosti od COVID-19 javnosti svejedno dugo vremena morala činiti pogrešnom. Prvi je što javnost uopšteno, kako sam to mogao naučiti proteklih sedmica, nema niti približan utisak o opasnosti gripe kao zarazne bolesti. Gripa nije "viroza", niti je ona "samo grip", niti je "gripica". Pravi grip je bolest koja svake godine i uz vakcinu odnosi između 250,000 i 650,000 žrtava u svijetu. Sada je i u Hrvatskoj javnost napokon počela shvatati da u sezonama teže gripe respiratori u zaraznoj i drugim našim bolnicama takođe bivaju potpuno zauzeti. U Italiji je gripu u sezoni 2014-15. bilo pripisivo oko 20,000 žrtava, a u sezoni 2016-17. čak 25,000. U SAD-u mu je u sezoni 2017-18 bilo pripisivo čak 61,000 smrti. No, utisak stanovništva o opasnosti od gripa postao je toliko blag, da se protiv njega ljudi čak niti ne vakcinišu, iako bi mogli."
Navodi da je objasnio još i tada, na samom početku, da panika zbog COVID-19 u Hrvatskoj nije razumna, jer će u populaciji Hrvatske ovaj novi virus imati učinke slične težem gripu za kojeg nema vakcine, ali ćemo je znati zaustaviti nizom protivepidemijskih mjera, kao što je i učinjeno.
"To su tvrdili i drugi naši naučnici, kao i članovi Štaba. Grip je, razumije se, svake godine sasvim nova i različita bolest. Tijekom otprilike tri i pol mjeseca u godini, dok traje njezina sezona, gripa u Hrvatskoj može odnijeti i do 100 žrtava direktno, a i do 500, pa čak i više, posredno, uticajem na pogoršanje već postojećih bolesti. Američki Institut za mjerenje i evaluaciju zdravlja u Sijetluu svojim najnovijim procjenama predviđa bi od COVID-19 u Hrvatskoj do jeseni 2020. moglo umrijeti između 50 i 200 osoba. Znači, i to je predviđanje u skladu s početnim predviđanjima koje sam iznio. Vrhunac epidemijskog talasa s obzirom na broj umrlih predviđen je za Hrvatsku za 20. travnja, znači upravo sada, i točno tome i svjedočimo. Nadam se da će dosadašnji rezultati Hrvatske, kao i svi ovi podaci, doprinijeti da javnost nastavi imati povjerenje u epidemiološku struku. Drugi razlog zašto se poređenje s težim gripom javnosti činilo pogrešnim bili su događaji u Italiji i način njihova medijskog praćenja. Naime, sve što smo nedjeljama iz Italije gledali i slušali bilo je nespojivo s procjenama da se ovdje ne radi o strahovito opasnoj i pogubnoj epidemiji. No, u svojim prethodnim člancima nastojao sam objasniti da smo u Italiji gledali sliku COVID-19 gdje je epidemiološki odgovor izostao, tj. značajno je zakasnio. Time je broj zaraženih, a time i umrlih, naglo porastao na nekoliko stotina puta veće brojeve od onih koje bi epidemiolozi očekivali. Zatim su situacijom dominirale epidemije u domovima za stare i na bolničkim odjelima. Tamo je "stopa umiranja" s vrijednosti manjih od 1% narasla na oko 10%. To je stoga jer se virus brzo širio među dijelom stanovništva koji su bili najpodložniji umiranju. Prosječna dob umrlih u Italiji bila je oko 80 godina. Pritom, gotovo 90% umrlih bilo je starije od 70 godina. U velikoj većini slučajeva svi su već bolovali od jedne ili nekoliko težih bolesti. Sve te važne podatke mediji nisu jasno prenosili. Izvještavali su samo o ogromnom broju umrlih, a povremeno i o bilo kakvom izoliranom mlađem bolesniku, te zastrašujućim pojedinačnim svjedočanstvima. Međutim, u svojim prvim obraćanjima javnosti krajem februara najavio sam da će žrtve biti pretežno stari ljudi, te će kod većine žrtava od COVID-19 život biti skraćen za nekoliko godina, koje bi proveli u dubljoj starosti i liječenju već postojećih bolesti", piše Rudan.
Podsjeća i na još jedan, kako navodi, važan detalj koji je u svim svojim prvim medijskim istupima takođe naglasio, ali ga je, piše Rudan, zbog tadašnjeg slabijeg nivoa razumijevanja pandemija u odnosu na današnju malo ljudi primijetilo i shvatilo.
"Novinari su najviše pažnje tada posvetili pitanju može li virus mutirati tako da mu se poveća ta "stopa umiranja", pa time počne ubijati više ljudi među svima koje zarazi. Razumije se da ih je to najviše brinulo, jer to se zaista, na prvi pogled, čini najvažnijom informacijom. No, ponavljao sam tada da virus može mutirati i na drugi način, tj. da se počne sve brže širiti među ljudima i rekao da se, lično, znatno više pribojavam razvoja događaja u tom smjeru. Ali prebrzo širenje se tada malo kome činilo bitnijim od "stope umiranja". Međutim, brzo širenje dovodi epidemiologe u veće probleme pri planiranju protivepidemijskih mjera nego sama "stopa umiranja". Čak i visoka "stopa umiranja" pri kojoj još uvijek lako možemo pratiti i izolovati sve zaražene i njihove kontakte lakša je za epidemiološko rješavanje od niske "stope umiranja" uz jako brzo širenje. Najbolji je primjer baš ovaj novi koronavirus, koji nam je učinio znatno veće probleme sa svojom stopom umiranja manjom od 1% u poređenju sa SARS-om, MERS-om i ebolom, čije su stope umiranja bile 10%, 35% i oko 50%. Kada je virus stigao u Evropu, ta se moja najveća bojazan, na žalost, iskazala u punoj mjeri. "Koeficijent brzine širenja" virusa, koji je na početku bio značajno potcijenjen, učinio ga je znatno opasnijim od njegove "stope umiranja". Početne procjene "koeficijenta brzine širenja" bile su oko 2,2, no sada već postoje procjene koje govore o brojci od čak 5,7. To bi značilo da svaki zaraženi uspijeva zaraziti daljnjih pet do šest zdravih osoba. Moguće je, međutim, da je ta procjena ipak malo previsoka - moji proračuni trenutno govore o brojci R0 između 2,5 i 4,0 kada se virus slobodno širi u većini država. No, i to je strašno brzo i nikako se ne smije potcijeniti", piše Rudan.
6. Ako je "stopa umiranja" sada već gotovo sigurno manja od jedan odsto, a možda se pokaže i blizu 0,2 odsto, što bi odgovaralo težem gripu, znači li to da možemo prekinuti karantinske mjere i zanemariti COVID-19, kao što zanemarujemo i grip?
"Bio bih najsrećniji kada bih mogao reći da je tako i proglasiti kraj velike javno-zdravstvene opasnosti. Međutim, mnoge su stvari u ovoj pandemiji znatno komplikovanije no što je to uobičajeno za javno komuniciranje o većini drugih tema. Stoga ću pokušati ovdje objasniti zašto zaključak koji slijedi iz smanjenih procjena o "stopi umiranja" i dalje nije tako jednostavan. Naime, za razliku od više-manje svih drugih bolesti s kojima se hrvatski sistem zdravstva susreće, ovaj virus ima i "četvrtu dimenziju" - vrijeme - kojim nam pravi probleme na koje u medicini nismo navikli. U medicini se s prevelikim brojem slučajeva oboljelih u odnosu na kapacitete susrećemo uglavnom kada klinika za traumatologiju treba naglo zbrinuti povrijeđene u velikom sudaru vlakova ili autobusa. Drugi je primjer u ratnoj hirurgiji, kada nekoliko hirurga treba da zbrine naglo nastali velik broj ranjenih u nekoj nepredviđenoj tragediji na bojištu. No, izvan toga, prevelik broj bolesnika u vremenu nije nešto o čemu imamo često razloga razmišljati. Dakle, pretpostavimo načas da je ta, relativno malena "stopa umiranja" prilikom širenja novog koronavirusa među stanovništvom, a za koju sada već možemo polako pretpostaviti da će biti negdje između 0,1% i 1%, doista i jedina opasnost povezana s njime. Tada bismo novi koronavirus mogli uporediti s čudovištem koje nam se polako približava iz daljine, ali sve jasnije vidimo da je to čudovište fizički malo, tj. doseže nam najviše do pupka. Stoga se počinjemo opuštati, jer kakvo god da jest, oborit ćemo ga tako malenog na pod i savladati. No, gledamo ga pritom samo sprijeda, a ne vodimo računa da ruke drži iza leđa. Tamo, u dimenziji koju ne vidimo, skriva iza sebe tri metalne šipke. Kada napokon stane pred nas, ako ga i načas ispustimo iz vida i opustimo se, nevjerovatnom će nas brzinom s jednom od te tri šipke svom snagom opaliti po glavi", piše Rudan.
Prvi problem koji nam novi koronavirus izaziva iz te, četvrte dimenzije, povrh same stope smrtnosti, jeste njegovo sumanuto brzo širenje, dodaje epidemiolog.
"Dopustimo li mu da se slobodno širi među stanovništvom, iz samo jednog zaraženog će tokom nešto više od mjesec dana zaraziti i do milion Hrvata. Čak i uz malu "stopu umiranja", u samo nekoliko sedmica imaćemo hiljade teško oboljelih, a pritom manje od hiljadu jedinica intenzivne njege s respiratorima. Sve one koji ne dobiju njegu trebaće tada jednostavno pustiti da umru od gušenja. Pritom bi u bolnicama umirali sami, jer njihova porodica ne bi smjela biti u odjeljenju za zaražene. Uslovi sahrana svih preminulih takođe bi bili krajnje ograničeni i sasvim različiti od običaja. Vjerujem da to nije sudbina koju bi iko želio starijem članu svoje porodice, ako se ikako može izbjeći. To nas stavlja pred jedan veliki problem. Drugi veliki problem jeste što novi koronavirus ima dva lica. Kada se širi u zajednici, djeluje relativno bezopasno, uz blage do umjerene simptome kod većine ljudi i prilično malu "stopu umiranja". Ali kada uđe među osjetljivu populaciju, poput bolničkih odjeljenja, rehabilitacionih centara ili domova za stare, tada se među njom širi ogromnom brzinom jer su svi posebno prijemčljivi. Vidjeli smo to i u našim domovima umirovljenika. Naraste mu pritom i "koeficijent brzine širenja", no to je u ovim situacijama čak i manji problem. Veći je problem što mu tada "stopa umiranja" naraste za barem deset ili dvadeset puta, te među ovakvim podgrupama stanovništva može ubiti i do svake pete ili desete zaražene osobe, zavisno koliko su već stari i bolesni. U mnogim zemljama Evropske unije, vrlo velik udio u ukupnom broju umrlih imaju upravo teške epidemije u domovima za stare. To je još jedna velika opasnost na koju sam od početka ukazivao, napisavši da svako ko unese zarazu u dom za stare može doprinijeti preranoj smrti dvadesetak i više osoba. Pročitajte Treća metalna šipka tog niskog čudovišta, tj. treći veliki problem na kojeg nemamo odgovor, indirektni su učinci virusa na zdravstveni sistem, zbog kojih naglo raste smrtnost od svih drugih bolesti. Naime, dopusti li se virusu slobodno širenje, bolnice bi začas bile prepune zaraženih, kako pacijenata, tako i ljekara, sestara, ali i ljudi koji dolaze na preglede ili u posjete. Ogroman dio zdravstvenih radnika završili bi i sami na bolovanju zbog COVID-19, ili pak u samoizolaciji da ne bi širili zarazu na pacijente u teškim stanjima. Da bi se spriječile bolničke epidemije sa znatno većom "stopom umiranja", trebalo bi odmah iseliti što više pacijenata na kućnu njegu. Došlo bi do potpunog narušavanja funkcioniranja sistema zdravstva na svim nivoia, zbog čega bi počeli znatno više i brže umirati oboljeli od svih drugih bolesti", piše Rudan.
Ovo su, kako ističe, tri velika problema na koja još niko u svijetu nema jasan odgovor i zbog kojih su više-manje svi pribjegli mjerama karantina.
"U Hrvatskoj te mjere sada traju oko mjesec dana. Zahvaljujući njima broj umrlih je među najmanjima u Evropi, a spiječene su tisuće smrti, koje su se dogodile u mnogim drugim zemljama Evropske unije. U znatnoj su mjeri spriječena i ova tri spomenuta problema. Nadam se da će sve kasnije analize pokazati kako je vrijedjelo četiri sedmice biti u karantinu da bi se izbjegli ovi svi ovi problemi. No, sada je potrebno polako izaći, ali uz ogromne mjere opreza. Naime, virus je i dalje među nama i vidjeli smo kakvom će se brzinom nastaviti širiti ako mu dopustimo. Odluka o prvoj karantinu dopustila nam je i razmišljanje o podršci ekonomiji. No, drugi bi karantina zasita zadao težak udarac ekonomiji i onemogućio turističku sezonu. Treba, dakle, razmišljati o tome kada se uvedu mjere popuštanja", piše Rudan.
7. Koje su nove vijesti iz svijeta naukena koje treba obratiti pažnju?
"Treba najprije reći da se sva naučna istraživanja o COVID-19 trenutno sprovode na način koji u drugačijim okolnostima vjerovatno ne bi bio prihvatljiv ozbiljnoj nauci. Radi se na brzinu, na malim i često nedovoljno reprezentativnim uzorcima, žmuri se na brojne nesavršenosti dizajna istraživanja, zanemaruju se mnogi detalji koji se inače moraju uzeti u obzir. Sve to dovodi do prave epidemije površnih istraživanja, u želji da se što prije odgovori na otvorena pitanja. Na žalost, prebrz i pogrešan odgovor može učiniti više štete od malo sporijeg, ali tačnog. Dodatan je problem što se baš svakom objavljenom istraživanju pridaje golema medijska pažnja u cijelom svijetu, a pritom se sve češće prenose rezultati tzv. "pre-printova", dakle naučnih radova koje je bilo ko mogao napisati i objaviti na platformi za predpublikacije, bez ikakve ozbiljne naučne i stručne recenzije. Naučnicima će biti jasno radi li se o ozbiljnim istraživanjima ili ona imaju velike nedostatke, ali novinari će to teže procijeniti. Stoga treba očekivati cijeli niz izvještaja o raznim "rezultatima naučnih istraživanja" iz dana u dan, koja će se već za sedam ili dva pokazati pogrešnima ili neutemeljenima. Šteta je da se toliko vremena i medijskog prostora neprestano troši na sasvim neutemeljene izvještaje i rezultate," piše Rudan.
No, to je jedno od osnovnih obilježja ove "infodemije" koja je zavladala, dodaje on.
"Ovdje ću vam dati samo kratak pregled najvažnijih otvorenih pitanja i naučnih spoznaja o kojima se proteklih nedjelja pisao, a koje će biti vrijedno pratiti u idućim nedjeljama. Nekoliko se vijesti iz nauke trenutno čini nepovoljnim za borbu protiv COVID-19, no još uvijek ih treba znatno detaljnije istražiti. Čini se da se virus može vratiti i ponovo otkriti u organizmu onih koji su ga već preboljeli i bili dokazano negativni na testu. To se sada istražuje detaljnije, jer moguće je da testovi nisu dovoljno pouzdani, ili da treba znatno dulje no što se mislilo da virus sasvim nestane iz organizma. Međutim, pokaže li se da se i oni koji su već bili preboljeli bolest mogu već vrlo brzo ponovo zaraziti, to bi bila prilično loša vijest. Značila bi da imunost koja se stvara protiv novog koronavirusa nije trajna, kao i da vakcina možda neće moći pomoći koliko smo se nadali. Ali, prerano je još za takve zaključke, treba pričekati nova i veća istraživanja. Nadalje, sve je manje izgledno da će virus nestati s toplim vremenom, jer najnoviji podaci iz zapadne Afrike i mnogih drugih vrlo toplih i vlažnih mjesta pokazuju da se on tamo i dalje vrlo brzo i uspješno širi. Kada se smanji broj zaraženih i umrlih u velikom broju zemalja, malo će država biti voljno slobodno otvoriti svoje granice bez dvonedjeljne izolacije za sve koji ulaze. To će značajno otežati međunarodna putovanja u predstojećim mjesecima, pa u turizmu treba pretežno očekivati domaće goste, uspijemo li izbjeći drugu karantenu. Strani gosti u ovom trenutku prilično su neizvjesni, ali dopustimo ipak mogućnost da bi se idućih tjedana mogli dogoditi i neki pozitivni obrati, što bi izmijenilo trenutna pesimistična predviđanja. Loša je vijest je i što antivirusni lijek lopinavir, koji djeluje inhibiranjem proteaza, a zajedno s ritonavirom je učinkovit protiv HIV virusa koji uzrokuje AIDS, i od kojega se puno očekivalo, nije pokazao djelotvornost protiv COVID-19", ističe hrvatski epidemiolog.
Ipak, ima i pozitivnih vijesti.
"Za sada, koliko se čini usporedbom podataka iz Kine, Italije, Španije i SAD-a, novi koronavirus nije mutirao u smislu veće "stope umiranja" ili većeg "koeficijenta brzine širenja", već mu je genom stabilniji no od virusa gripa. Takođe, postoje prve naznake, koje nauka tek treba potvrditi, da bi transfuzije krvne plazme od onih koji su preboljeli COVID-19 na teško oboljele, putem cirkulirajućih antitijela ranog odgovora, mogle biti djelotvorne i dati nadu teškim bolesnicima. No, trebaće znatno veća i bolja istraživanja da bi se o takvoj preporuci moglo razmišljati, iako ona naučno ima smisla. Najbolje dvije vijesti, međutim, su rana opisana djelotvornost antivirusnog lijeka Remdesivira, za kojeg doznajem od kolega da je već dostupan i oboljelima u Hrvatskoj. Ovaj lijek, koji je po svojem načinu borbe s RNA virusima izuzetno elegantan, trebao je biti lijek za ebolu, ali nije pokazao željenu djelotvornost. Međutim, ovaj je lijek analog adenozina i umeće se u lance virusne RNA molekule, tj. genetske upute virusa, uzrokujući prerano okončanje sinteze proteina potrebnih za nove viruse. U prvom istraživanju pokazao je moguću djelotvornost kod oko dvije trećine teških bolesnika, a smrtnost onih na respiratoru smanjio s oko 50% na 15%. Zbog toga Remdesivir trenutno predstavlja novu vijest koju treba pažljivo pratiti. Međutim, treba reći i da se dosad sprovedene studije nisu pridržavale uobičajenih standarda, sprovedene su bez kontrolne grupe, te će biti potrebna znatno opsežnija i bolje dizajnirana istraživanja kako bismo mogli ispravno razumjeti djelotvornosti Remdesivira. No, u svjetlu svih trenutnih spoznaja, Remdesivir je, uz spoznaju o nižoj "stopi umiranja" u zajednici, ipak najbolja vijest koju trenutno imamo", zaključuje hrvatski epidemiolog u tekstu.
Bonus video:
